晉繼忠 劉 潤 張文華 田 偉 楊 淼

為觀察鹽酸坦索羅辛在輸尿管下段結石體外沖擊波碎石(ESWL)后輔助排石中的療效，我們于2007年8月至2011年3月對80例較大輸尿管下段結石患者進行分組研究，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男47例，女33例;年齡19～65歲，平均(33±14)歲，入選本研究的病例均為單發(fā)輸尿管下段結石。結石的大小均經(jīng)彩超和X線腹部平片或IVU確定，入選范圍在10 mm至20 mm之間?；颊叩呐懦龢藴拾?結石停留輸尿管原位超過3個月，未成功ESWL治療史，血肌酐升高(2 mg/dl以上)，泌尿系感染，嚴重積水，輸尿管下段狹窄，正在接受鈣拮抗劑或α1腎上腺素能阻滯劑治療以及其他ESWL禁忌證。ESWL術前一周內(nèi)須完成各項臨床評估，包括病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學以及心電圖檢查。

1.2 治療方法 所有病例均以深圳晶通電子有限公司、西安晶通醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合生產(chǎn)的銀星TS-153B型B超定位體外沖擊波碎石機行體外碎石，電壓6～9.5 KV，沖擊次數(shù)達到2500次，則結束ESWL。術中無患者接受麻醉和鎮(zhèn)痛治療。ESWL術后，患者隨機分為兩組。組1(對照組)接受保守治療，包括口服3 d左氧氟沙星(0.2 g，bid)，多飲水。組2(治療組)除保守治療外，每日口服坦索羅辛0.4 mg。在首次ESWL術后2周中，所有患者須填寫病情日記，內(nèi)容包括:腎絞痛發(fā)作次數(shù)及程度，有無結石排出，以及藥物治療副作用。腎絞痛程度應用可視化分析量表(VAS)評分，評分范圍0-10分，0分表示無疼痛，10分表示曾感受到的最嚴重的疼痛。在首次ESWL后2周隨訪末，所有患者接受臨床檢查，復查彩超、腹部平片或靜脈腎盂造影以明確結石是否成功清除，患者的病情日記也將記錄。如果輸尿管下段內(nèi)殘留結石直徑大于5 mm，則患者接受第二次ESWL，術后患者根據(jù)分組繼續(xù)接受上述治療并填寫病情日記。第二次ESWL后2周末再次上述評估。如果患者殘留結石直徑仍大于5 mm，則建議接受其他手術治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析和處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組間病例在年齡性別以及臨床特點方面無顯著差異，無病例脫離隨訪。在首次ESWL后2周隨訪末，治療組的結石清除率為33例(82.5%)，對照組為21例(52.5%)，兩組比較排石率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。平均排石時間治療組為(5±3)d，對照組為(11±3)d，兩組比較平均排石時間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據(jù)患者首次ESWL后2周隨訪中病情日記，對照組、治療組因腎絞痛發(fā)作而需鎮(zhèn)痛治療者分別為6例(15%)，2例(5%)，均給予曲馬多針100 mg肌肉注射后疼痛緩解，鎮(zhèn)痛治療使用率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在第二次ESWL后2周隨訪中，治療組的結石清除率達到了(95%，38/40)，顯著高于對照組(62.5%，25/40)。在第二次接受ESWL的患者中，治療組平均VAS評分(2.41±1.37)仍然顯著低于對照組(3.96±1.93)(P=0.006)。

根據(jù)患者的病情日記，在首次ESWL后2周的隨訪中，各組均未見坦索羅辛相關副作用，而第二次ESWL后2周中，治療組有1例患者(2.5%)出現(xiàn)輕微頭暈癥狀，未采取其他治療措施，繼續(xù)用藥后2周末停藥，癥狀緩解。未見其他坦索羅辛相關副作用。

3 討論

ESWL治療較大輸尿管結石效率始終不令人滿意，隨著結石個體的增大，其治療效率會逐漸減低［1］。而在ESWL之后，結石碎片在排出過程中可能造成輸尿管梗阻，從而增加輸尿管內(nèi)壓，導致嚴重的腎絞痛［2］。影響結石排出的主要原因有:結石的大小、輸尿管是否狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結石周圍黏膜水腫、疼痛、感染等。其中有些因素可以通過適當?shù)闹委熓侄芜M行調(diào)節(jié)，如糾正感染，緩解痙攣，減輕水腫，改變輸尿管蠕動和收縮。

由于輸尿管結石向下移動刺激輸尿管壁引起輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫及疼痛等癥狀，因此，在藥物排石治療過程中應用輸尿管平滑肌松弛劑就有助于結石排出。擴張輸尿管平滑肌的藥物主要包括膽堿能受體拮抗體、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、α受體拮抗劑等。研究發(fā)現(xiàn)輸尿管壁上存在α和β腎上腺素能受體，其中主要是α受體，α受體又可分為α1和α2受體［3］。研究表明，在輸尿管下段的生理作用方面起主要作用的是α1受體，α1受體對逼尿肌收縮和遠端輸尿管痙攣所起的作用最強，尤其是壁段輸尿管。壁段輸尿管是第三個生理狹窄區(qū)，對結石的移動阻礙最大，所以α1受體拮抗劑是目前最理想的治療藥物［4］。

α1受體抗結劑可抑制輸尿管張力，降低其蠕動頻率和幅度，因此可降低壁段輸尿管壓力，增強尿液傳輸能力。鹽酸坦索羅辛可選擇性的作用于α1受體，它可增加尿流脈沖，相應增加結石上方的壓力，同時還可減弱輸尿管蠕動，相應降低結石以下輸尿管壁段的阻力。在結石周圍的輸尿管壁段形成一個壓力梯度，最終形成一個較強的推力促使結石排出［3］。國內(nèi)臨床研究表明，坦索羅辛不僅能提高輸尿管下段結石ESWL后的排石率，而且可以減少腎絞痛的概率，具有可靠的安全性，建議作為輸尿管下段結石ESWL后的輔助排石方法。近年來的一些前瞻性隨機對照試驗，進一步證實了坦索羅辛可以提高ESWL治療腎輸尿管結石的結石清除率，并指出這一輔助治療意義對于較大結石更為顯著，而且坦索羅辛有助于避免術后石階的出現(xiàn)以及減少其他外科干預［5，6］。

在本組病例中，對于治療直徑大于10 mm的輸尿管下段結石，每日口服坦索羅辛0.4 mg可以顯著提高單次和二次ESWL的成功率。這可能與α1腎上腺素能受體在輸尿管下段分布密度較高有關。通過兩次ESWL，坦索羅辛輔助治療4周后，結石清除率已達到95%。與保守治療相比，術后應用坦索羅辛使ESWL的治療效率顯著提高。治療輸尿管結石的目標不僅是結石的清除，而且要盡可能減少患者的痛苦。本研究通過比較ESWL術后絞痛平均次數(shù)及VAS評分，發(fā)現(xiàn)應用坦索羅辛可以顯著減低ESWL術后絞痛發(fā)作的次數(shù)及程度。

鹽酸坦索羅辛是一種高位選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑，能阻斷α1A、α1d2種受體亞型，不阻斷α1B受體亞型，α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口;α1B位于血管平滑肌;α1d分布于逼尿肌和遠端輸尿管。所以，體位性低血壓副作用發(fā)生率極低。

4 結論

應用高選擇性α1A/D腎上腺素能受體抗結劑坦索羅辛(每日0.4 mg)，可以顯著提高ESWL治療較大輸尿管下段結石的成功率及治療效率。在4周的臨床應用中不良反應輕微。而且坦索羅辛結合保守治療可以減輕ESWL術后結石碎片引起的絞痛。因此，建議在ESWL治療較大(10 mm以上)輸尿管下段結石的過程中，應用坦索羅辛作為ESWL術后輔助治療。

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