陳 郁

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。我院對(duì)采用溶栓治療36例急性心肌梗死的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院自2009年09月至2010年12月收治心肌梗死患者97例，其中36例符合溶栓條件。男24例，年齡47～69歲，平均52.5歲;女12例，年齡49～70歲，平均54.5歲。

1.2 溶栓條件 適應(yīng)證:①兩個(gè)或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段太高，或者病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起?。?2 h，患者年齡＜75歲;［1］;②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g＞75歲，可慎重進(jìn)行。③ST段抬高偶的心梗，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24 h，但有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者。禁忌證:①有出血性腦卒中史。②有顱內(nèi)腫瘤。③可疑為主動(dòng)脈夾層。④近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)史、創(chuàng)傷史等。

1.2 溶栓方法 溶栓前口服腸溶阿斯匹林片150～300 mg，平躺于X線診斷床上，嚴(yán)格無菌操作，經(jīng)股動(dòng)脈鞘管注入肝素5000單位后，行冠脈造影，直接使閉塞的冠狀動(dòng)脈顯影。先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2～0.3 mg，重復(fù)造影，以排除冠狀動(dòng)脈痙攣，再?gòu)膶?dǎo)管注入尿激酶4單位，而后以6000單位/分鐘輸注，輸注期間每15 min對(duì)梗死相對(duì)的冠脈重復(fù)造影1次，直至血管再通，血管再通后輸注速率減半，持續(xù)1 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 EXCEL 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用率(%)來表示。

2 結(jié)果

本組36例患者中 32例再通，4例未通，再通率為88.9%。出現(xiàn)再灌注心律失常者9例，占25%，均經(jīng)積極的對(duì)癥治療緩解。

3 討論

3.1 急性心肌梗死的病因［2］急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血突然中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死。患者多有動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊致冠狀動(dòng)脈的管腔狹窄，加之繼發(fā)性復(fù)合性病變和冠狀動(dòng)脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈灌注期血量下降以及因血壓升高、情緒激動(dòng)、體力勞累、心動(dòng)過速、等導(dǎo)致心肌負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足。

3.2 臨床表現(xiàn) ①疼痛:是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。②全身癥狀:主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48 h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。③胃腸道癥狀:疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。④心律失常:見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24 h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。⑤低血壓和休克:疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。⑥心力衰竭:發(fā)生率30% ～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已＞20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。

特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。無痛的患者，診斷較困難。凡年老患者突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。此外年老患者有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測(cè)定，以確定診斷。

3.3 防治 近20年來，由于監(jiān)護(hù)和治療水平的提高，急性心肌梗死死亡率明顯降低，。但再梗死或多次梗死的患者增多，成為心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期應(yīng)積極治療外，還應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死后的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，提高患者的生活質(zhì)量和恢復(fù)工作能力。心肌梗死后二級(jí)預(yù)防包括:①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以及各種防治措施，減少對(duì)該病的恐懼，在防治中能積極予以配合［4］。②安排飲食，減少總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，體重超重者要限制總熱量［3］。③吸煙不光是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險(xiǎn)因素，所以勸患者戒煙。

［1］ 胡大一.急性sT段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2008，47(2):170-174．

［2］ 王吉耀．內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:278．

［3］ 王元．急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2006．6:37．

［4］ 宋麗燕.冠心病病人的心理護(hù)理.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，22(3):35-35．