陳浩 楊文慧

1 資料與方法

1.1 一般資料18例均為維持性血液透析的尿毒癥患者。其中男11例，女9例。年齡22～82歲，平均50.8歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例;糖尿病腎病2例;高血壓病2例;多囊腎1例;狼瘡性腎炎2例;藥物性腎損害1例。2例糖尿病腎病患者中均使用胰島素治療，空腹血糖維持在4.9～9.2 mmoL/L。

1.2 方法維持血液透析時(shí)間5個(gè)月至8年。血液透析為碳酸氫鹽透析，血流量為200～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每次透析治療時(shí)間為4 h，透析器為聚砜膜空心纖維膜(ps-130，膜面積1.3 m2，埃及海迪尼娜先進(jìn)醫(yī)療工業(yè)公司)，透析機(jī)為日本產(chǎn)尼普洛機(jī)、瑞典產(chǎn)金寶機(jī)。

1.3 臨床表現(xiàn)低血糖在血液透析全程均有發(fā)生。以2 h后多發(fā)。表現(xiàn)為:饑餓感、心悸、出汗8例，頭暈、視力模糊1例，昏迷1例。10例患者癥狀發(fā)作時(shí)均用快速血糖檢測(cè)儀檢測(cè)，血糖水平為1.0～2.7 mmoL/L，符合低血糖(＜2.8 mmol/L)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

18例患者透析1389例次，發(fā)生低血糖10例，共18次，最多5次，最少1次，其中低血糖昏迷1例。所有患者確診低血糖后即給50%葡萄糖60～100 ml靜脈推注，同時(shí)降低血流量，部分患者輔以吸氧等對(duì)癥治療。1例低血糖昏迷患者，經(jīng)臨床住院治療2 d后，低血糖糾正。經(jīng)上述處理，10例患者全部痊愈。

3 討論

血液透析是終末期腎病有效替代治療的治療方案之一，但它不能代替包括腎臟內(nèi)分泌和代謝在內(nèi)的全部功能，也不能清除體內(nèi)所有代謝廢物;透析本身亦不能糾正免疫、血液及其器官的異常[1]，因而，持性血液透析患者中由于各自機(jī)體狀態(tài)、外在條件等因素的不同，亦會(huì)不可避免出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。

現(xiàn)我院18例維持性血液透析患者1年中有10例16次出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，其原因可能與下列因素有關(guān):①葡萄糖分子量小，能自由通過透析器膜。②使用無糖透析液治療，每小時(shí)可丟失葡萄糖約5.5 g[2]。③碳酸鹽透析液中CO2水平增高使細(xì)胞內(nèi)無氧代謝增強(qiáng)，葡萄糖的消耗量明顯增加[3]。④降糖藥物的作用:這對(duì)糖尿病患者甚為重要，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素引起者多，本組中有1例患者出現(xiàn)低血糖昏迷，主要因素與血液透析前注射常時(shí)胰島素量有關(guān)。⑤升糖激素減少:尿毒癥加重和心衰使體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等升糖激素分泌增多，血液透析后，尿毒癥及心衰緩解，升糖激素分泌減少，使血糖降低。這種現(xiàn)象在糖尿病所致的尿毒癥患者中表現(xiàn)更為突出，這是因?yàn)橐葝u素的降解減少，半衰期延長(zhǎng)，胰島素作用增強(qiáng)，使血糖降低。⑥胰島素拮抗作用下:現(xiàn)在認(rèn)為尿毒癥毒素物質(zhì)對(duì)胰島素拮抗的發(fā)生起著重要作用。中、小分子毒素對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗、抑制作用，血液透析可清除尿毒癥毒素等物質(zhì)，部分解除胰島素的拮抗作用和被抑制狀態(tài)，血糖利用增加，使血糖降低。⑦組織對(duì)胰島素敏感增強(qiáng):透析和某些降壓藥可以改善組織對(duì)胰島素的敏感性[4]。⑧透析前進(jìn)食不足，運(yùn)動(dòng)量增多:尿毒癥患者由于尿素、甲基胍和多胺等尿素、酸中毒、貧血等因素，致使食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等，使葡萄糖吸收減少。少數(shù)患者因運(yùn)動(dòng)量增加，糖的利用增多，使血糖降低。⑨由于經(jīng)濟(jì)原因和醫(yī)療條件所限，有相當(dāng)一部分就診時(shí)間晚，患者多數(shù)存在明顯消化道癥狀，進(jìn)食明顯減少，透析前已有低血糖傾向。⑩糖尿病患者、老年患者可多次發(fā)生低血糖。本組中有1例男性糖尿病胰島素注射患者，82歲，5次發(fā)生低血糖，這是由于透析一段時(shí)間后，透析使尿毒素清除、代謝性酸中毒糾正，從而胰島素抵抗得到改善;腎衰晚期，殘余腎功減少，胰島素清除率下降;部分患者飲食控制過嚴(yán);降糖藥調(diào)整不及時(shí);加上每次透析周期(4 h)中會(huì)丟失葡萄糖，更容易引起低血糖。

血液透析過程中低血糖，由于起病急，有的缺乏典型低血糖的臨床癥狀，僅以昏迷為首發(fā)癥狀并伴有不同程度的意識(shí)障礙，部分患者有錐體束損害定位體征，且缺乏腎上腺分泌增高表現(xiàn)，常被誤診為急性腦血管意外。因此，為預(yù)防透析過程中的低血糖，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥物的用量，膳食合理，合理使用ACEI類藥物，提倡使用有糖透析液，則可顯著減少低血糖發(fā)生率。透析過程中護(hù)理人員要加強(qiáng)床旁巡視和詢問。應(yīng)熟悉低血糖反應(yīng)的不同臨床表現(xiàn)，提高早期識(shí)別能力，發(fā)現(xiàn)患者有低血糖的前驅(qū)癥狀及時(shí)處理，以減輕患者的痛苦和由此造成的不良后果。

[1]黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1439.

[2]Jackson MA，Holland MR，NicholasJ，et al.Hemodialysisinduced hypoglycemia in diabetic patients.Clin Nephrol，2000，54:30-34.

[3]Takahashi A，Kubota T，Shibahara N，et al.The nechanism of hypoglycemia caused by hemodialysis.Clin Nephrol，2004，62:362-368.

[4]唐政，蔣春明.胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制及藥物影響因素.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9(1):72-74.