孫鋒

寰樞椎不穩(wěn)的主要原因是上頸椎損傷。外傷性上頸椎損傷系指寰樞椎及其附屬結(jié)構(gòu)骨折、韌帶撕裂和關(guān)節(jié)脫位，且常合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、意識(shí)障礙等，故與頸椎其他部位的損傷在損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面存在著許多差異。外傷后發(fā)生的隱形骨折在X線片和常規(guī)CT上的診斷存在不足，容易導(dǎo)致漏診的發(fā)生。近年來，多層螺旋CT開始應(yīng)用于創(chuàng)傷性上頸椎隱形損傷的診斷。我院先后對(duì)45例創(chuàng)傷性上頸部隱形損傷患者進(jìn)行多排螺旋CT軸位、多平面重建、三維和四維圖像檢查，以探討多層螺旋CT在創(chuàng)傷性上頸椎隱形損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)臨床懷疑上頸椎損傷而X線平片未發(fā)現(xiàn)異常的56例患者行螺旋CT掃描，其中男30例，女26例;年齡16～68歲，平均46.9歲?；颊呔型鈧?，均有不同程度枕頸部疼痛、頭頸傾斜旋轉(zhuǎn)困難、意識(shí)或活動(dòng)障礙等癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的4層16排螺旋CT機(jī)(MSCT)機(jī)，使患者處于中立位，在適當(dāng)牽引下進(jìn)行，或通常直接用CT定位像定位，掃描角度盡量與寰樞關(guān)節(jié)面平行，從寰枕關(guān)節(jié)水平掃描至第3頸椎椎體下緣，全部圖像進(jìn)行矢狀面和冠狀面骨重建算法薄層重建(層厚1 mm)，利用后處理工作站軟件行多平面重建(MPR)、表面遮蓋法成像(SSD)、VR容積重建、4 d重建后期處理，逐層顯示并旋轉(zhuǎn)，選擇對(duì)病變顯示良好，對(duì)手術(shù)較有參考價(jià)值的照片。

1.3 齒狀突骨折分型、關(guān)節(jié)脫位及骨折線I型是齒狀突尖部斜形骨折，Ⅱ型是位于齒狀突基底部橫形或斜行骨折，Ⅲ型是位于樞椎體部骨折。前后脫位以寰齒前間隙＞3 mm(兒童4 mm)為標(biāo)準(zhǔn)，若超過5 mm，則寰椎橫韌帶及翼狀韌帶損傷。左右脫位除了寰齒關(guān)節(jié)左右間隙有明顯差異外，寰樞水平關(guān)節(jié)對(duì)位發(fā)生改變，雙側(cè)同時(shí)向各錯(cuò)開＞1.5 mm或單側(cè)錯(cuò)開＞3 mm為左右脫位。寰樞椎旋轉(zhuǎn)性脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)是寰樞椎矢狀徑夾角＞10°。

2 結(jié)果

有45例顯示為隱形損傷，結(jié)合外傷史、局部癥狀、查體以及影像學(xué)檢查可確定診。損傷類型:椎體旋轉(zhuǎn)脫位2例;環(huán)齒關(guān)節(jié)脫位4例;單純橫韌帶損傷2例;C1側(cè)塊骨折9例，3例環(huán)椎右側(cè)側(cè)塊骨折，伴寰齒間距兩側(cè)不等;C1椎弓骨折6例，2例為C1骨折脫位伴椎體附件骨折;C2椎弓骨折5例，3例為C2椎體骨折脫位伴附件骨折;齒突基底部骨折11例，C2椎體骨折(齒突Ⅲ型骨折)6例，3例為C2椎體骨折伴附件骨折，骨折無明顯移位。合并顱腦損傷8例，頜骨骨折5例，顴弓骨折2例，眼眶骨折3例，下部頸椎骨折2例，鼻竇積液4例，肝脾包膜下出血2例，骨盆多發(fā)骨折6例及股骨頸骨折3例。

3 討論

不規(guī)則骨和多骨組成決定了上頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，因此，上頸部骨折具有隱蔽性，按骨折線主要分為輕微撕脫骨折、縱行骨折、裂隙狀骨折及不規(guī)則形骨折。上頸椎損傷后典型的體征是頭頸傾斜，旋轉(zhuǎn)困難，頸1～2神經(jīng)損傷后枕部及耳后疼痛更具特異性，對(duì)于疑有上頸椎損傷病例準(zhǔn)確定位、避免漏診非常重要。延遲對(duì)上頸椎損傷的診斷會(huì)加重脊髓損傷甚至危及生命，也使治療更復(fù)雜，影響治療效果。研究表明脊髓損傷能否恢復(fù)，與能否盡早糾正寰樞椎脫位，盡快解除脊髓壓迫有密切關(guān)系[1]。

因頸椎管徑較寬，緩沖空間大，所以部分寰樞椎損傷并無脊髓損害癥狀和體征，容易造成漏診。由于上頸椎損傷后頭頸傾斜和仰伸困難，以及下頜骨的重疊，所以單憑頸椎X線平片檢查有時(shí)難以顯示隱匿的頸椎骨折，尤其是患者因?yàn)樘弁础⒓∪獐d攣等原因擺位困難，往往不易做到張口位攝片檢查寰樞椎關(guān)節(jié)。常規(guī)CT不能全面立體顯示骨折的部位、椎體序列，對(duì)隱形骨折的診斷也存在不足[2]。而多層螺旋CT在頸椎軸位掃描后還能進(jìn)行多平面和三維圖像重建，能清晰、直觀、逼真地反映骨折的部位、數(shù)量和類型以及骨折片之間分離情況[3-4]。其中三維重建圖像可任意旋轉(zhuǎn)，從最佳角度顯示骨折線及骨折塊與整體骨的關(guān)系，能充分利用三維切割技術(shù)顯示深部骨折征象，提供逼真的立體影像，對(duì)復(fù)位手術(shù)有重要指導(dǎo)作用[5]。

總之，上頸椎CT掃描結(jié)合橫斷面圖像和多種后處理可以較全面地評(píng)價(jià)上頸椎隱形骨折的變化以及椎管內(nèi)的病變，對(duì)于準(zhǔn)確定位、避免漏診非常重要，并為手術(shù)方案的制訂提供詳細(xì)的客觀依據(jù)。

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