呂達(dá) 陳英慧

門靜脈高壓可以導(dǎo)致消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需要積極治療，門脈高壓的外科治療方法中，肝臟移植是最有效的治療手術(shù)，但由于其價(jià)格等因素，施行肝移植還不能普及，患者主要靠姑息性手術(shù)治療。目前姑息性手術(shù)主要以脾切除加分、斷流為主，這些手術(shù)目的是要解決脾功能亢進(jìn)、降低門靜脈壓力及盡量解除消化道出血等，然而術(shù)后亦出現(xiàn)一些相應(yīng)并發(fā)癥，如血液粘滯度增加及兇險(xiǎn)感染、門靜脈系統(tǒng)血栓形成、肝性腦病等，隨著人類對(duì)脾臟功能的深入認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為治療門靜脈高壓中保留部分脾能減少術(shù)后的一些并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2006年3月至2010年3月收治肝

炎肝硬化后門靜脈高壓患者共51例(治療組)，其中男31例，女20例，年齡42～64歲。肝功能Child-Pugh A級(jí)40例，B級(jí)11例。入院后經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者均食管-胃低靜脈中重度曲張，計(jì)劃實(shí)施門靜脈斷流術(shù)加脾部分切除術(shù)。與我院同期選取的同等例數(shù)、同等患病狀況(脾全部切除術(shù)加門靜脈斷流術(shù)，對(duì)照組)患者比較治療效果及術(shù)后免疫功能。

1.2 手術(shù)方法 治療組在全麻下實(shí)施門靜脈斷流術(shù)加脾部分切除術(shù);對(duì)照組在全麻下實(shí)施脾全部切除術(shù)加門靜脈斷流術(shù)。具體方法:治療組采用進(jìn)腹后測壓管檢測門靜脈壓，先游脾韌帶并切斷，在胰腺附件小心顯露脾門部解剖結(jié)構(gòu)，游離出脾動(dòng)脈并用膠帶結(jié)扎，阻斷脾臟血液供應(yīng)，脾臟血液回流，分離出脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶，小心脫出脾臟，于脾蒂分離上、中葉動(dòng)、靜脈結(jié)扎并切斷，切除脾臟的中上部分，保留血管完整的脾下級(jí)，保留脾組織約9 cm×6 cm×4 cm，脾斷面用4號(hào)絲線∞ 字縫合，然后放開脾下級(jí)血管檢查脾斷面是否滲血。將殘脾置于后腹腔并縫合固定，將部分大網(wǎng)膜覆蓋縫合處，然后離斷賁門周圍血管。對(duì)照組采用完全結(jié)扎脾動(dòng)脈并將脾臟完全切除，然后離斷賁門周圍血管。術(shù)后分析比較治療組及對(duì)照組手術(shù)前后門靜脈壓力、應(yīng)用放射免疫法檢測手術(shù)前后IgM的水平、血清Tuftsin含量、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈壓力檢測 治療組及對(duì)照組門靜脈壓力術(shù)前(3.91±0.45)kPa及術(shù)后(2.68±0.31)kPa對(duì)比均有顯著下降。

2.2 血清Tuftsin檢測 治療組術(shù)前270±13.1，術(shù)后268±10.5術(shù)前術(shù)后比較沒有顯著差異(P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)前271±12.3，術(shù)后119±9.8，術(shù)前術(shù)后比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 血清免疫球蛋白IgM測定 治療組術(shù)前(2.41±1.11)，術(shù)后(2.52±1.05)術(shù)前術(shù)后比較沒有顯著差異(P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)前(2.77±1.03)，術(shù)后(1.70±1.08)，術(shù)前術(shù)后比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)測定 治療組及對(duì)照組白細(xì)胞及血小板減少均得到糾正。

2.5 B超檢測 術(shù)后2個(gè)月檢測，治療組無脾增大。

2.6 胃鏡檢測 術(shù)后6個(gè)月治療組及對(duì)照組胃鏡檢測食管胃底靜脈曲張均現(xiàn)象消失。

2.7 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪1年，治療組消化道出血2例，發(fā)生率3.9%，對(duì)照組消化道出血發(fā)生3例，發(fā)生率5.8%，治療組出現(xiàn)肝性腦病2例，發(fā)生率3.9%，對(duì)照組發(fā)生肝性腦病2例，發(fā)生率3.9%。

3 討論

目前治療門靜脈高壓主要應(yīng)用脾切除術(shù)加門靜脈分、斷流術(shù)，但是隨著脾臟生理功能的不斷深入研究，保脾越來越受到重視。有研究認(rèn)為，［1，2］部分保留脾比脾全部切除要保留更多的免疫功能，而且術(shù)后脾功能亢進(jìn)現(xiàn)象也消失。脾是人體IgM免疫反應(yīng)的主要基地，也是人體血液抗原免疫應(yīng)答的主要場所，在細(xì)胞免疫方面，由于脾內(nèi)含有大量T細(xì)胞、B細(xì)胞、脾內(nèi)巨噬細(xì)胞約占全身吞噬功能的8%。因此脾切除后脾的生理功能及免疫方面的功能都被破壞，可能導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)脾切除后機(jī)體抗腫瘤作用，對(duì)血細(xì)胞形態(tài)、功能及血液流變學(xué)，對(duì)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)等均有較嚴(yán)重的負(fù)面影響引。

部分保留脾臟加賁門斷流術(shù)與脾全部切除術(shù)后門靜脈高壓都得到緩解，本研究治療組患者術(shù)后門靜脈壓力顯著降低(P＜0.05)。血清Tuftsin是脾吞噬細(xì)胞功能的敏感指標(biāo)，本研究中對(duì)照組治療前后血清Tuftsin顯著降低，而治療組血清Tuftsin治療前后沒有顯著變化，說明脾部份切除術(shù)在一定成度上保留了脾的吞噬細(xì)胞功能。脾是產(chǎn)生IgM的主要基地，脾切除會(huì)導(dǎo)致IgM的減少，從而影響人體免疫功能，本研究顯示治療組手術(shù)前后IgM沒有顯著差異，而對(duì)照組治療前后IgM顯著不同，因此可以表明部分脾切除一定程度上保留了與脾有關(guān)的免疫功能。外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示部分脾切除與傳統(tǒng)全脾切除一樣可以改善門靜脈高壓導(dǎo)致的血像狀況。B超及胃鏡顯示術(shù)后食管-胃底靜脈曲張得到了緩解，而且脾未增大。本研究顯示脾部份切除加本門周圍斷流術(shù)治療門靜脈高壓術(shù)后未增加并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后消化道出血及肝性腦病與對(duì)照組相比沒有顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后長期生存時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。有人認(rèn)為對(duì)部分脾切除術(shù)治療門靜脈高壓可能會(huì)導(dǎo)致肝纖維化增加，但本研究手術(shù)前后肝臟影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟纖維化增高，但這一問題還有待于進(jìn)一步的研究［3］。

綜上所述，不完全結(jié)扎脾動(dòng)脈主干脾大部切除術(shù)治療門靜脈高壓治療效果與傳統(tǒng)脾全部切除術(shù)相比無顯著差別，同時(shí)該方法又保留了殘脾的正常血液循環(huán)及生理功能，維持了血清Tuftsin正常水平及機(jī)體免疫功能，同時(shí)殘脾的血液循環(huán)又可以降低門靜脈壓力。

［1］ 鄭文博，陳謂球，黎紹基.脾亢脾次全切除術(shù)后殘脾及免疫指標(biāo)的觀察.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(6):366．

［2］ 曹秀峰，楊洪湘，楊樹成，等.改良脾大部切除的聯(lián)合手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的療效.腹部外科，2001，14(4):204．

［3］ 胡虞乾，陳延林，莫瑞祥.脾部分切除加門腔分流術(shù)治療門靜脈高壓癥.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(3):55-56．