楊國(guó)卿

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占異位妊娠的95%。對(duì)于早期或未破裂期輸卵管妊娠，主張采用保守治療方法，目的在于最大限度地保留輸卵管性能，保護(hù)其生育功能。自2007年10月至2009年10月我院采用患側(cè)子宮動(dòng)脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療輸卵管妊娠82例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組82例，年齡26～35歲。經(jīng)產(chǎn)婦12例，未產(chǎn)有人工流產(chǎn)史者70例。主要癥狀為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血伴有程度不同的下腹部疼痛。停經(jīng)時(shí)間在5～8周，B超顯示子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑2.0～3.0 cm 20例;3.1～4.5 cm 54例;4.6～5.7 cm 8例。左側(cè)輸卵管妊娠34例，右側(cè)48例。血清β-HCG值570-10000IU/L之間。

2 方法

常規(guī)輔助檢查，術(shù)前備皮，放置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min安定10 mg肌肉注射。0.5%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger氏法穿刺右側(cè)股側(cè)動(dòng)脈，(選用的介入材料為4.1～5.0F Cobar或MP導(dǎo)管)將導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入患側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，注射碘海醇造影，動(dòng)脈期可見(jiàn)子宮動(dòng)脈和輸卵管支顯影，異位的胚囊供應(yīng)血管多曾網(wǎng)狀異常染色。確定供血?jiǎng)用}后緩慢推注甲氨喋呤(MTX)50-100 mg(用生理鹽水50～80 ml稀釋)，然后在透視監(jiān)視下緩慢推注1～2 ml大小的明膠海綿顆粒15～20粒，行子宮動(dòng)脈栓塞。栓塞后再行造影顯示子宮動(dòng)脈輸卵管支及異位胚囊供血支異常染色區(qū)消失。退出導(dǎo)管后局部加壓帶壓迫包扎，觀察15 min后無(wú)異常送回病房監(jiān)護(hù)。術(shù)后注意患者有無(wú)腹痛、陰道流血和發(fā)熱，常規(guī)給予抗生素及止血對(duì)癥治療。術(shù)后2 d內(nèi)每日測(cè)定一次β-HCG值，之后每2～3 d測(cè)一次，直至降為正常為止;B超觀察宮旁妊娠胚囊變化，記錄其消失的時(shí)間;記錄月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。

3 結(jié)果

82例均為一次插管成功，80例患者經(jīng)一次子宮動(dòng)脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治愈，成功率為97.56%(80/82)。失敗2例，術(shù)前宮旁包塊5.0 cm，血β-HCG 10000 IU/L，于術(shù)后第3天突發(fā)下腹疼痛，診斷輸卵管妊娠破裂，改手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為輸卵管峽部妊娠破裂。

治療后血清HCG值的變化:結(jié)果顯示β-HCG從第2天開始下降，去除失敗的2例外，其余80例β-HCG值一周內(nèi)均下降50%以上，15～28 d降至正常。宮旁胚囊術(shù)后一周開始縮小，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，治療后3～4周完全消失者58例，5～8周消失者22例。術(shù)后20～45 d月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量及行經(jīng)時(shí)間較前無(wú)明顯異常改變。術(shù)后70例輕微的下腹痛及少量陰道流血，經(jīng)消炎、止血治療可于一周內(nèi)消失。1例術(shù)后第4天，右下肢活動(dòng)時(shí)疼痛、腫脹，診斷為深部靜脈血栓形成，經(jīng)應(yīng)用尿激酶溶栓治療一周癥狀消失。

4 討論

輸卵管動(dòng)脈是由子宮動(dòng)脈輸卵管支、峽支和卵巢動(dòng)脈的傘支相互吻合并發(fā)出20～30個(gè)小分支于輸卵管壁之上，其靜脈與同名動(dòng)脈伴行，通過(guò)子宮陰道叢與卵巢靜脈叢回流。輸卵管妊娠胚囊主要接受上述動(dòng)脈的供養(yǎng)，子宮動(dòng)脈發(fā)出的輸卵管支承擔(dān)著輸卵管85%以上的供血量，是輸卵管妊娠胚囊的主要滋養(yǎng)動(dòng)脈，本文82例患者子宮動(dòng)脈造影均顯示輸卵管支。輸卵管供血的這種解剖特點(diǎn)，是本組輸卵管妊娠通過(guò)子宮動(dòng)脈途經(jīng)治療的基礎(chǔ)。我們利用Cobar或MP導(dǎo)管超選擇到患側(cè)的子宮動(dòng)脈，直到灌注甲氨喋呤(MTX)，病灶局部的藥物濃度很高，使藥物充分發(fā)揮作用，可大大減少藥物對(duì)全身的不良影響。MTX灌注后再栓塞血管可使血液減少，促進(jìn)附著于輸卵管壁的絨毛組織的變性壞死，使殺胚的效果更加確切。

4.1 介入治療的時(shí)機(jī)選擇 Shaler等認(rèn)為停經(jīng)時(shí)間不超過(guò)8周，是局部藥物灌注療法較佳時(shí)機(jī)。輸卵管妊娠胚囊小于3 cm時(shí)，介入治療效果確切，我們治療成功的80例患者中有60例胚囊大于3 cm，最大1例經(jīng)線達(dá)到5.7 cm。當(dāng)血清β-HCG值＜5000 IU/L時(shí)是選擇介入治療的最佳時(shí)機(jī)，而當(dāng)血清β-HCG值＞5000 IU/L時(shí)，且宮旁包塊≥5 cm時(shí)，選擇介入治療需慎重。本組82例中4例血清β-HCG值達(dá)到10000IU/L，2例行介入治療失敗而改手術(shù)治療。

4.2 介入治療的藥物選擇 目前，臨床常用的是甲氨喋呤(MTX)和5-氟尿嘧啶(5-FU)。我們選用的是MTX。MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，特異性的作用于細(xì)胞核DNA合成期。我們結(jié)合具體患者的輸卵管妊娠胚囊徑線大小和血清HCG值，采用MTX50-100 mg行子宮動(dòng)脈灌注治療，無(wú)一例出現(xiàn)化療藥物的毒付反應(yīng)，也未應(yīng)用亞葉酸鈣拮抗處理。

總之，X線介入患側(cè)子宮動(dòng)脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療輸卵管妊娠療效顯著、微創(chuàng)、安全、副作用小，對(duì)于有生育要求的，特別是對(duì)已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管的婦女能最大限度的保留其生育能力。