鄭曉霞

外傷性淚小管斷裂是常見眼科急癥，常與眼臉、面部創(chuàng)傷同時存在。目前手術(shù)吻合斷裂的淚小管是唯一的治療方法，由于其管徑細(xì)，部位較深，且因外傷時間和傷口情況差異，給手術(shù)帶來困難，患者常由于處理不當(dāng)造成終生溢淚的后遺癥。筆者近年來采用阻塞鼻淚管開口，從上淚小管注入玻璃酸鈉，顯微鏡下尋找斷裂下淚小管鼻側(cè)斷端并進(jìn)行吻合術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2010年10月我院收治的外傷性淚小管斷裂46例(46眼)，男38例，女8例，年齡12～47歲，左眼32例，右眼14例，傷后24 h內(nèi)就診37例，傷后72 h就診9例。

1.2 方法 患者取仰臥位，用2%利多卡因+0.75%布比卡因行篩前神經(jīng)、滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，下鼻道放置2%利多卡因+腎上腺素浸潤紗條。用自制淚道探針自上淚管探通淚道，以細(xì)絲線經(jīng)探針進(jìn)入鼻道，用自制鉤子自下鼻道勾出絲線，退出探針，在淚道內(nèi)保留細(xì)絲線，鼻腔端細(xì)絲線同鼻淚管擴(kuò)張牽引線相連，絲線向上牽拉，順鼻淚管擴(kuò)張管上行，至鼻淚管擴(kuò)張管阻塞鼻淚管開口后，從上淚小管注入玻璃酸鈉后自下淚小管鼻側(cè)斷端溢出，因玻璃酸鈉粘稠，溢出時形成透明小泡，致淚小管擴(kuò)張而找到斷端。在顯微鏡下吻合斷端，以9-0板線于吻合口上、下及前壁各縫合1針，5-0板線依次縫合各層組織。用自制淚道探針自下淚小管引入鼻道，通過細(xì)絲線分別把硅膠管兩端引入鼻腔，硅膠管兩端結(jié)扎固定于鼻腔中?；颊咝g(shù)后5 d行全身抗炎對癥治療6 d，局部給予妥布霉素地塞米松眼藥水，1次/d。3～6個月拔管，用地塞米松、慶大霉素及糜蛋白酶沖洗淚道3 d，以后1次/周，維持3月。

1.3 療效判斷［1］治愈:拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢，淚小點(diǎn)恢復(fù)良好;好轉(zhuǎn):拔管后輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢，淚小管狹窄有一定阻力;未愈:拔管后仍溢淚，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

46例均成功吻合，無1例吻合失敗?；颊咝g(shù)后3～6個月拆除硅膠管，隨訪2年后，45(97.83%)眼術(shù)后淚道沖洗通暢，患者痊愈，輕度溢淚1例(2.17%)，總治愈率為97.83%。

3 討論

淚小管斷裂是常見的眼外傷之一，多因眼臉內(nèi)側(cè)端撕裂或切斷所致，以下淚小管斷裂最為常見。因下淚小管引流淚液總量的80%，患者如不及時進(jìn)行斷裂淚管的修復(fù)，將引起溢淚等并發(fā)癥的發(fā)生。目前手術(shù)吻合淚小管斷裂是唯一有效的治療方法。外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)的關(guān)鍵是尋找鼻側(cè)斷端，目前尋找鼻側(cè)斷端的方法有彎針法、環(huán)形導(dǎo)管法、雙導(dǎo)管法、改良淚道探針法及向上淚小管注射空氣或美蘭等尋找淚小管鼻側(cè)斷端等［2］，但各種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，尤其鼻側(cè)斷端部位較深和隱蔽時，往往向內(nèi)凹陷而很難找到。筆者采用上淚小管注入玻璃酸鈉尋找下淚小管鼻側(cè)斷端。玻璃酸鈉是具有一定黏滯性的無抗原性的透明大分子膠體物質(zhì)，從上淚小管注入玻璃酸鈉后可形成黏液栓使管腔充盈，且其流動性較差，自斷端流出時在斷端存留形成一小泡，因此很容易找到斷端開口［3］。

淚小管管徑約0.5～0.8 mm，為對位縫合和防止愈合過程中瘢痕收縮而引起管腔狹窄或閉合，筆者治療中采用的硅膠管作為支撐物，硅膠管具有直徑適宜，彈性好，物理化學(xué)穩(wěn)定及較好的組織相容性;質(zhì)地柔軟，固定后對創(chuàng)面、下瞼影響小，黏膜刺激性小，患者具有良好的耐受性［4］。以往硅膠管留置方法為部分留置在淚小管內(nèi)，部分固定于眼瞼，常造成外觀不雅并易脫落而影響患者工作和生活。筆者在手術(shù)中采用硅膠管分別從上下淚管進(jìn)入，兩端固定于鼻腔中，形成一線環(huán)，外觀看不到，植入后硅膠管不易脫落，從而不影響患者的工作和生活?；颊咧委熤兄挝锪糁脮r間較短，易出現(xiàn)吻合處瘢痕收縮導(dǎo)致管腔狹窄或閉合;支撐物留置時間過長，易致淚小點(diǎn)撕裂及因異物刺激傷口肉芽增生而影響手術(shù)效果。由于術(shù)后3個月吻合口已完全愈合，瘢痕穩(wěn)定，因此拔管后不會因瘢痕攣縮而使淚小管狹窄式閉塞。同時因硅膠管環(huán)形閉合，導(dǎo)管可自由活動，不必?fù)?dān)心硅膠管的滑脫，在行淚道沖洗時可活動導(dǎo)管，從而降低淚小管吻合處瘢痕的增生。患者拔管后定期用地塞米松、慶大霉素及糜蛋白酶沖洗淚道，地塞米松及慶大霉素均有抗炎作用，且地塞米松可減輕組織水腫，降低炎癥血管反應(yīng)，延緩肉芽組織形成，減輕斷裂淚管局部粘連和瘢痕形成。糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，可溶解吻合管周圍血塊和壞死組織，加快創(chuàng)面凈化。

綜上所述，顯微鏡下尋找淚小管斷端并行淚小管斷裂吻合術(shù)具有操作簡便，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，且硅膠管價(jià)格低，取材方便，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 徐夏冰，范琳.創(chuàng)傷性淚小管斷裂吻合術(shù)的體會.國際眼科雜志，2009，9(11):2249．

［2］ 孫慧明.顯微鏡下淚小管斷裂吻合術(shù)384例.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(4):451-452．

［3］ 章余蘭，潘小玲.玻璃酸鈉聯(lián)合靜脈留置導(dǎo)管治療下淚小管斷裂.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49(9):104-105．

［4］ 毛曉霞，張玉蓉，虞雁鴻.硅膠管植入下鼻道斷裂吻合術(shù)療效評價(jià).臨床眼科雜志，2009，17(3):275-276．