王李理 崔改平 張增春 崔龍江

白內障是老年人致盲的主要原因之一。隨著白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術的日臻完善，白內障患者術后的生活質量達到了很大提高。然而，仍有一些白內障手術患者，因為術中各種原因導致后囊破損嚴重或失去后囊，加上當時手術條件的限制，而無法一期植入人工晶狀體，成為無晶狀體眼患者，導致視覺生活質量的下降。這部分患者，需要二期植入人工晶狀體。我院從在2008年10月至2010年12月“白內障無障礙省”創(chuàng)建活動期間，完成3156例白內障復明手術，其中來自農(nóng)村的33例33眼無晶狀體眼老年患者施行了前房型人工晶狀體植入術，取得了較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組來自農(nóng)村患者33例33眼，男8例，女25例，年齡56～84歲，平均68歲。外院術后病例18例，本院15例。接受過青光眼手術后的有3例，外傷性白內障術后的2例。術前最好矯正視力0.15者1眼，0.2～0.4者9眼，≥0.5者23眼。本次手術距原白內障手術時間為3個月～16年，平均1.3年。31眼瞳孔較圓，2眼瞳孔梨形，上移明顯，但適合前房型人工晶狀體的二期植入。術前眼部和全身常規(guī)檢查，0.25%的氯霉素眼藥水點眼3 d，術前2 h 20%甘露醇針250 ml快速靜脈點滴。

1.2 手術方法 所有手術在手術顯微鏡下進行。術前1%皮羅卡品眼藥水點眼3次以達到縮小瞳孔的目的。術眼消毒，包頭鋪巾。2%的利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液等量混合液4.5 mml做雙路球周麻醉，球結膜下局部侵潤麻醉，剪開球結膜，在顳側角鞏膜緣后1～1.5 mm處做長約6.5 mm的鞏膜隧道切口，到達透明角膜內1 mm后進入前房，先注入少許粘彈劑，再沿虹膜面環(huán)周邊注入，注入的量能維持一定的前房深度即可。擴大內切口，用晶狀體鑷植入前房型人工晶狀體，先使前攀到達對側的房角部位，再把后攀直接送入切口處內層角膜瓣下方的房角處，做適當?shù)木铙w攀位置調整，以便各攀的力量平衡。在切口內層角膜緣后攀的兩個著力點中間用前房穿刺刀做一約2.mm切口，并做周邊虹膜切除，對已有虹膜周邊切口的不做。間斷縫合鞏膜隧道切口，用手動注吸針頭抽吸晶狀體后面以及前房內的粘彈劑，注意維持前房穩(wěn)定。結膜瓣對位燒灼固定，結膜下注射慶大霉素針2萬U和地塞米松3 mg。

2 結果

2.1 術后視力 隨訪3個月～2年，平均10個月，術后末次最好矯正視力0.1者1眼，占3.03%;0.2～0.4者6眼，占18.18%;≥0.5者26眼，占78.79%，術前最好矯正視力≥0.5者23眼，占69.70%，術前術后相比(χ2=0.32)，無統(tǒng)計學意義(P＞0.5)。

2.2 術中并發(fā)癥 虹膜脫出1眼，術中給予有效還納，玻璃體溢出2眼，虹膜周切時出血1眼。

2.3 術后并發(fā)癥 術后所有患者均常規(guī)使用消炎藥，前術后第天換藥，1眼前房幾乎沒有炎癥反應，其余眼均有不同程度的炎癥反應，其中，前房有明顯炎癥的2眼，給予局部和全身應用抗炎藥得到控制;早期有角膜輕度水腫8眼，角膜內層皺褶線7眼，經(jīng)對癥和消炎治療后消失;一過性眼壓升高者4眼，裂隙燈觀察沒有瞳孔阻滯，虹膜周邊切口開放，沒有堵塞，給予20%甘露醇針250 ml快速靜脈點滴，口服醋甲唑胺片等，在3 d內恢復正常眼壓;前房少許積血3眼，經(jīng)止血治療和以后的活血化瘀治療積血消失。

2.4 前房人工晶狀體的位置和遠期并發(fā)癥 3～9點位29眼，4點到10點位4眼。遠期并發(fā)癥有晶狀體光學區(qū)一邊夾持1眼，反復性虹膜睫狀體炎1炎，無角膜內皮失代償。

3 討論

3.1 人工晶狀體的選擇 對于白內障術后無晶狀體眼患者，二期植入人工晶狀體的選擇有前房型人工晶狀體和后房型人工晶狀體兩種類型，而且植入后房型人工晶狀體具有手術效果好，并發(fā)癥少，人工晶狀體震顫和脫位的發(fā)生率很低的明顯優(yōu)點［1］;植入前房型人工晶狀體晚期發(fā)生大泡性角膜病變較后房型人工晶狀體發(fā)生率高［2，3］。對于后囊嚴重喪失或晶狀體囊內摘除的患者要想植入后房型，則需要人工晶狀體睫狀溝縫線固定術［4］，該手術難度大，對眼內組織的損傷大，費用高。Auffarth等［5］認為植入前房型新型彈性開放型人工晶狀體在眼內有非常好的長期耐受性。本組病例33眼均后囊破損嚴重或無后囊，患者均來自農(nóng)村，經(jīng)濟條件差，年齡在56～84歲，因此選擇了前房型人工晶狀體植入術，術后視力≥0.5者26眼，占78.79%，0.2～0.4者6眼，占18.18%，這樣的視力滿足了患者的基本生活需要。

3.2 前房型人工晶狀體的位置 其理想位置應是3～9點位的鞏膜突上。因為鞏膜突是一種相對無生命的膠原組織，且3到9點的水平位置避開了有損傷的上方角膜緣切口位置和葡萄膜炎性反應物質因重力影響向下沉積的下方前房角［6］。我們認為在植入前攀后，直接把后攀放入切口下方的前房角部位即可，一般只做輕微的調整，使兩攀的4個著力點受力基本均勻即可，一來避免過多損傷眼內組織，引起不必要的術中和術后反應，二來在切口處后攀的兩個著力點中間便于做虹膜周邊切除，否則，需要再順時針旋轉人工晶狀體避開此位，或做其他部位的虹膜周切，這樣多了一個切口。本組3點到9點位29眼，占87.88%。隨訪中，1眼人工晶狀體光學區(qū)部分發(fā)生夾持。所有眼沒有角膜內皮失代償。

3.3 手術切口位置的選擇 因為這些患者都有白內障或合并有青光眼等手術史，所以二期植入人工晶狀體的手術切口位置多選擇在顳側［7］，以避開原來手術切口處的瘢痕，當然也可選擇透明角膜切口，以及白內障手術后不久的原鞏膜隧道切口。選擇顳側鞏膜隧道切口的優(yōu)點是減輕術后散光，術者操作方便，避開了原切口處的瘢痕。

3.4 術中前房注入粘彈劑與玻璃體溢出和術后高眼 當刺入前房后，就應在切口處的前房部位注入少許粘彈劑，然后再沿虹膜面上近前房角的部位環(huán)周慢慢注入，這樣的目的是能開放前房角，減少粘彈劑經(jīng)瞳孔進入后房。粘彈劑注入量適中，也就是說能維持一定的前房深度就可。如注入多了，則前房壓力增高，后房的玻璃體就會脫入前房，甚至溢出眼外，增加手術難度，眼內組織損傷也增大，術后炎癥反應和出血的幾率增高。本組33只患眼手術中玻璃體溢出2眼，占6.06%，對溢出的玻璃體術中使用角膜剪剪除或應用超乳機的波切系統(tǒng)切除，結合應用1%皮羅卡品針，溢出的玻璃體容易清除，瞳孔恢復原態(tài)。當人工晶狀體植入完成后，要盡量吸出干凈眼內的粘彈劑，否則，術后引起高眼壓。吸除粘彈劑不用超聲乳化機的注吸系統(tǒng)，而用手動注吸的方式，這樣靈活度高，還可以隨時調控抽吸的力量，防止前房忽深忽淺，造成瞳孔大小改變，從而造成后房的玻璃體溢出和人工晶狀體光學夾持和人工晶狀體攀的著力點對房角的機械性損害。術后短暫性眼壓升高者4眼，占12.12%，裂隙燈觀察沒有發(fā)生瞳孔阻滯，虹膜周邊切口開放，給予20%甘露醇針250 ml快速靜脈點滴，口服醋甲唑胺片等治療，在3 d內恢復正常眼壓。我們認為，術前和術后應用甘露醇針劑，能使玻璃體濃縮，防止術中玻璃體脫出，并起到降低眼壓的作用。

3.5 周邊虹膜切除與眼壓 前房型人工晶狀體植入后，其光學部分與瞳孔可以接觸，在加上玻璃體的前移作用，可能造成瞳孔阻滯的發(fā)生。一旦發(fā)生，后房壓力將繼續(xù)升高，前房變淺，前房人工晶狀體將損傷角膜內皮，因此，術中一定要做周邊虹膜切除［8］。本組25眼在植入人工晶狀體后，鞏膜隧道內層角膜緣處做一約2.5 mm切口，成功切除周邊虹膜，3眼做過青光眼手術，虹膜周切口暢通。另外5眼在其他位置透明角膜上做切口進行周邊虹膜切除。術后盡管有4眼短時眼壓升高，但均不是瞳孔阻滯引起的。

3.6 前房出血 出血的來源是虹膜組織內的小血管破裂。造成破裂的原因有虹膜周邊切除和前方內人工晶狀體植入時對虹膜面及房角組織的損傷。本組1眼術中周切時出血，經(jīng)一般處理后停止，并在吸除粘彈劑時把出血塊一同清除。術后早期前房少許積血3眼，經(jīng)止血治療和以后的活血化瘀治療積血消失。

3.7 術后炎癥 術后炎癥包括感染性眼內炎和非感染性葡萄膜炎［9］。嚴格的無菌手術操作流程，完全可以杜絕感染性眼內炎的發(fā)生。然而，非感染性葡萄膜炎早期出現(xiàn)不可避免，和手術操作有關，經(jīng)過對癥處理可以很快消退。后期的炎癥往往和原有葡萄膜炎和前房型人工晶狀體對虹膜面和前房角組織損傷有關，從而使前列腺等炎癥介質的釋放，引起血房水屏障破壞以及炎癥細胞趨化，導致虹膜炎或虹膜睫狀體炎的發(fā)生，還可繼發(fā)眼壓升高。本組33眼隨訪期間，有1眼發(fā)生反復性虹膜炎，局部治療炎癥即可消失。其晶狀體表面形成較多棕色炎癥物質沉著，后經(jīng)Nd:YAG激光清除［10］，提高了視力。

3.8 視力 術后矯正視力≥0.5者26眼(78.79%)，與術前最好矯正視力≥0.5者23眼(69.70%)相比，無統(tǒng)計學意義，說明手術沒有對矯正視力造成明顯影響，手術是可行的。

總之，因各種原因導致后囊破損嚴重或失去后囊，以及當時受手術條件的限制，無法一期植入人工晶狀體，而成為無晶狀體眼患者，為了提高視覺生活質量，特別是對于廣大農(nóng)村的老年患者，前房型人工晶狀體植入術仍然是一種較好的選擇。

［1］李鳳鳴主編.眼科全書.第1版.(中冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1672-1691.

［2］王成業(yè)主編.眼手術并發(fā)癥原因與處理.湖南:湖南科學技術出版社，1997:310.

［3］毛海燕.前房型人工晶狀體植入術后5年角膜內皮失代償1例.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(8):515.

［4］謝立信，董曉光主編.人工晶狀體植入學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:103-107.

［5］Auffarth GU，Wesendahl TA，Brown SJ，et al.Are there acceptable anterior chamber intraocular lenses for clinical use in the 1990s?an analysis of 4104 explanted anterior chamber intraocular lenses.Ophthalmology，1994，101:1913-1922.

［6］饒芒前，劉思堅，田婭妮，等.前房型人工晶狀體植入的臨床研究.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(5):354-356.

［7］施凌平，孫滬霞，郝玉萍，等.顳側透明角膜隧道切口前房型人工晶狀體植入.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(2):155-156.

［8］何守志主編.白內障及其現(xiàn)代手術治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:228.

［9］郭?？浦骶?白內障超聲乳化與人工晶狀體植入術.河南:河南醫(yī)科大學出版社，2000:179-184.

［10］景善雨，武亞東，秦毅，等.YAG激光治療人工晶狀體前表面簇狀沉著物.眼科研究，2003，21(2):128.