魏子建 劉軍

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種，是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死間的一組臨床綜合征;治療及時(shí)恰當(dāng)可挽救瀕死的心肌，降低并發(fā)癥及病死率;因此選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煂?duì)預(yù)后有非常重要的意義;曲美他嗪(trimetazidine，TMZ)具有獨(dú)特的藥理作用，能夠調(diào)節(jié)心肌的能量代謝有助于保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，改善心肌收縮功能，維持心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定［1］?？剐募∪毖拇x治療不影響血流動(dòng)力學(xué)的變化，可抑制游離脂肪酸的攝取及氧化代謝，從而增加心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用率，優(yōu)化心肌能量代謝?，F(xiàn)回顧分析我科自2008年6月至2011年6月間收治的70例患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2008年6月至2011年6月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者70例，均符合WHO冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為不穩(wěn)定型心絞痛，包括初發(fā)勞力性心絞痛和惡化勞力性心絞痛，除外變異型心絞痛，均無房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全表現(xiàn)、且無嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害的患者;其中男49例，女21例，年齡42～80歲;采用隨機(jī)分組的方法將70例患者分為兩組，即對(duì)照組和治療組，每組各35例，兩組間年齡、性別比、高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)治療(硝酸酯類，β-受體阻滯劑，抗凝劑及阿司匹林、鈣離子阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及調(diào)脂藥物等)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪20 mg/次，3次/d，療程為4周;觀察兩組臨床癥狀、治療前后心電圖變化以及硝酸甘油用量。治療前查體表心電圖，記錄心絞痛發(fā)作時(shí)持續(xù)的時(shí)間和次數(shù)及硝酸甘油的用量，治療4周后復(fù)查體表心電圖。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按1979年中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。顯效:同等勞累程度下不引起心絞痛或心絞痛次數(shù)減少80%以上，心電圖恢復(fù)正常;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50% ～80%，心電圖好轉(zhuǎn);無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不到50%，心電圖無改變。總有效=顯效+有效。

2.2 治療結(jié)果 本組患者經(jīng)4周治療后，對(duì)照組35例中，顯效9例，有效19例，無效7例;治療組35例中，顯效10例，有效24例，無效1例;與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛主要病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，如斑塊破裂，血小板黏附、聚集、釋放血小板因子，刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成，使血管腔不完全閉塞［2］。由于管腔的嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致缺血缺氧，使心肌的能量代謝發(fā)生障礙，這是發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭及猝死的重要原因。不穩(wěn)定型心絞痛是由于心肌需氧與供氧之間暫時(shí)失去了平衡而發(fā)生心肌缺血的結(jié)果。當(dāng)心肌缺血時(shí)，一方面有血流動(dòng)力學(xué)改變，一方面心肌代謝也發(fā)生變化，循環(huán)中的脂肪酸增高，葡萄糖氧化受抑制，伴乳酸堆積、心肌細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，引起心肌不可逆損傷。除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和(或)PCI外，同時(shí)針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)及代謝變化進(jìn)行治療，才能更有效改善心肌缺血［3］。

曲美他嗪是用于治療冠心病的代謝類藥物，治療心絞痛的機(jī)制和其他抗心絞痛藥物不同，它是一種哌嗪類化合物，它可作用于細(xì)胞水平維持磷酸和三磷酸腺苷的水平，并減輕細(xì)胞酸中毒、鈣過載和自由基損害，能抑制脂肪氧化和增加葡萄糖氧化，通過抑制脂肪酸氧化，增加丙酮酸氧化引起乳酸產(chǎn)生下降，細(xì)胞內(nèi)pH下降減少，從而使心肌細(xì)胞在缺血缺氧的情況下得到保護(hù)，減少缺血損傷，長(zhǎng)期治療可顯著降低死亡率。曲美他嗪能顯著延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)所致心絞痛發(fā)作時(shí)間，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，顯著提高缺血發(fā)作閾值，增加缺血再灌注時(shí)心肌能量的生成，增加心臟運(yùn)動(dòng)耐量，它是惟一不具有血管擴(kuò)張作用的抗心絞痛藥［4］。曲美他嗪具有抗缺血作用而不引起顯著血流動(dòng)力學(xué)改變，它可減少脂肪酸β-氧化，增加葡萄糖氧化，減少細(xì)胞內(nèi)酸中毒，改善心肌能量代謝途徑，有利于心肌細(xì)胞獲得更多ATP，能提高心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量，延遲運(yùn)動(dòng)中心肌缺血發(fā)生時(shí)間和程度，提高心肌耐缺氧能力，從而改善心肌缺血和心絞痛癥狀。

本組治療結(jié)果表明，曲美他嗪可有效地控制不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，減少缺血發(fā)作次數(shù)、缺血持續(xù)時(shí)間，有效治療不穩(wěn)定型心絞痛。總之，曲美它嗪聯(lián)合常規(guī)治療能有效的緩解心絞痛癥狀，特別是對(duì)無介入條件的基層醫(yī)院，值得臨床推廣。

［1］徐險(xiǎn)峰.道心絡(luò)膠囊聯(lián)合曲美他嗪他嗪治療不穩(wěn)是型心絞痛療效觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6:66-67.

［2］王玉華.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察.河北醫(yī)藥，2010，32(22):3158-3159.

［3］胡蓉.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床80例分析.中外醫(yī)療，5(8):108.

［4］張彤.曲美他嗪對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療作用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(10):609.