朱冬梅

精索靜脈曲張是精索靜脈血流瘀積而形成的精索蔓狀靜脈迂曲擴張。全世界有15% ～20%的育齡夫婦不能生育［1］，精索靜脈曲張是引起男性不育的主要原因，有國外文獻報道，其在男性原發(fā)不育患者中發(fā)生率約占35% ～40%，繼發(fā)不育患者中約占75% ～81%，居男性不育病因的首位［2，3］。精索靜脈曲張過去主要靠體格檢查及臨床癥狀進行診斷，缺乏更直觀、更確切的指標，隨著高頻探頭及彩色多普勒技術在臨床各領域的廣泛應用及技術的不斷提高和完善，提供了真實、準確、客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共103例，為鄭州市中醫(yī)院2009年9月至2011年5月的門診患者，年齡23～58歲，平均29.5歲。其中，生育者100例，占97%。均是臨床擬診精索靜脈曲張，來行超聲多普勒檢查。其中，左側90例，占87%;右側5例，占5%;雙側8例，占8%。生育者精液檢查均為弱精、少精。臨床表現(xiàn)會陰部墜脹、疼痛85例，占83%;血精3例，占3%;無明顯不適15例，占14%。

1.2 方法 采用飛利浦IU22、IE33型，GE LOGIC3型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭7～12 MHz變頻，條件設為陰囊狀態(tài)。患者取仰臥位，充分暴露外陰部，囑患者把陰莖向上提拉貼于下腹壁，在腹股溝、睪丸上方、后方進行橫切，找到精索靜脈后旋轉探頭顯示血管長軸，在靜息狀態(tài)下測量血管的內徑、觀察空間走行，配合Valsalva試驗后測量靜脈最大內徑，采用彩色多普勒血流檢查靜脈有否反流，然后用脈沖多普勒測量反流時間。必要時，行站立位檢查。

2 結果

2.1 二維超聲聲像圖表現(xiàn) 本組103例患者，精索靜脈曲張靜息狀態(tài)下為附睪上方及睪丸后方迂曲擴張的無回聲條索狀管道和多個大小不等的圓形或橢圓形無回聲暗區(qū)，呈網絡狀、蜂窩狀、條索狀，內徑2.0～4.1 mm，站立位或Valsalva試驗時，內徑可增寬，暗區(qū)增大，數(shù)目亦增多。

2.2 彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn) 本組103例患者中，精索靜脈曲張靜息狀態(tài)下為持續(xù)性紅、藍色交替出現(xiàn)的雙向血流，呈蜂窩狀、條索狀分布87例，站立位或Valsalva試驗時，管腔內血流顏色變亮，充盈更飽滿，反流持續(xù)時間延長，反流時間均＞1 s;靜息狀態(tài)下為紅或藍色單向血流16例，反流僅在站立位或Valsalva試驗時才出現(xiàn)。

3 討論

精索靜脈曲張多見于青壯年，是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30%的男性不育患者有精索靜脈曲張，WHO將其列為男性不育癥的主要原因。精索靜脈曲張可使睪丸發(fā)生病理改變，影響精子發(fā)生，造成精子活動力下降，精子細胞形態(tài)上不成熟和尖頭或不規(guī)則形狀的畸形以及不成熟的精子數(shù)量增多。迄今尚無可靠的證據闡明造成不育的機制，但認為與下列因素有關:精索靜脈曲張一方面使睪丸溫度升高，損害曲細精管，影響精子的生成;另一方面靜脈瘀滯使屏障受損，保護精子的功能出現(xiàn)障礙，由自身精子抗體引起的抗精子免疫反應隨之發(fā)生［4］;再者靜脈血反流至睪丸，靜脈血中的腎上腺代謝產物也會使生精障礙［5］。

精索靜脈曲張大多數(shù)見于左側，本組103例患者中，左側90例，這與其解剖結構相關。左側精索內靜脈行程長并呈直角進入左腎靜脈，左腎靜脈通過腹主動脈和腸系膜上動脈之間，左側精索內靜脈下段位于乙狀結腸后面。左側精索內靜脈跨越脊柱匯入下腔靜脈，行徑會受到乙狀結腸、精索內動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈、髂總動脈等壓迫，影響血液回流［6］。左側精索內靜脈進入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全，就會引起精索靜脈曲張。右側精索內靜脈斜行直接注入下腔靜脈，血流相對通暢且阻力小，故右側精索靜脈曲張少見。

要提高精索靜脈曲張的檢出率，應注意以下幾點:①選用高頻探頭，血流標尺設為低速，血管與聲束入射的夾角調小。②檢查之前，正確指導患者掌握Valsalva動作，并能持續(xù)2 s或以上。③精索內動、靜脈二維超聲聲像圖不易區(qū)分，應用脈沖多普勒觀察頻譜形態(tài)以正確尋找精索內靜脈。④彩色多普勒觀察血液反流時，盡量選擇與聲束平行的血管，以便顯示反向血流。⑤當女性醫(yī)生對患者檢查時，應盡量消除患者的顧慮，使其配合檢查，如患者不接受，應更換男性醫(yī)生檢查。⑥靜息狀態(tài)下精索靜脈內徑未見增寬，也應常規(guī)做Valsalva試驗，若內徑增寬、管腔數(shù)目增多或出現(xiàn)血液反流，均應在報告中提示。⑦超聲檢查時，應從腹股溝直至附睪尾全面掃查，以免漏診。

綜上所述，超聲檢查能從結構、形態(tài)及血流方面對精索靜脈曲張做出準確、客觀的判斷，并且具有無創(chuàng)、安全、價廉、快捷，可重復等優(yōu)點，對于一些無癥狀或癥狀較輕的患者，其診斷意義更大，為臨床診斷提供可靠依據，已成為精索靜脈曲張的首選影像學檢查方法。

［1］Serebrovska ZA，Serebroskaya TV，Pyle RL，et al.Transmission of male infertility and intracy to plasmic sperm injection.Fiziol Zh，2006，52(3):110-118.

［2］Jarow JP.Effect of varicocele on mail fertility.Hum Repord Update，2001，7(1):59-64.

［3］Velez-de-la-Calle JF，Rachou E，le-Martlot MT，et al.Male infertility risk factors in a French military population.Hum Repord，2001，16(3):481-486.

［4］張岐山，郭應祿.泌尿系超聲診斷治療學.北京:科學技術文獻出版社，2001:260-262.

［5］周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學.第4版.北京:科學技術文獻出版社，2003:1246-1251.

［6］陳在賢.實用男科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:245.