趙瑞斌 繆林

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection EMR)自問世以來以逐漸發(fā)展成為一項成熟的內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)。EMR不僅可獲得較大標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)定性以提高診斷正確率而且還可作為一項治療手段。作為一項微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，EMR操作方法簡便、創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，療效可靠，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。安徽省天長市天康醫(yī)院自2009年5月至2010年5月應(yīng)用無痛內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或分片黏膜切除術(shù)(EPMR)對結(jié)腸無蒂息肉性病變52例進(jìn)行切除治療，現(xiàn)對其療效，近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、病理特征及手術(shù)經(jīng)驗報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月本院剛開展此項手術(shù)至2011年1月本院共用此方法治療52例結(jié)腸無蒂息肉，其中男30例，女22例，年齡在30～72歲，平均42.5歲，單發(fā)結(jié)腸息肉24例，多發(fā)結(jié)腸息肉28例，最多1例為8顆息肉，總共81例息肉，息肉部位:直腸息肉11例，降結(jié)腸息肉16例，橫結(jié)腸息肉12例，升結(jié)腸息肉13例，息肉直徑＜0.5 cm 12例，0.5～1 cm 18例，1～2 cm 15例，＞2 cm 7例。

1.2 手術(shù)器械 OLYMPUS-V70電子腸鏡、M-200u注射針、圈套器、染色液:0.5%美蘭，黏膜下注射液:生理鹽水加少量美蘭，五爪鉗，ERBE ICC80高頻電發(fā)生器。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)生在此術(shù)前與患者及家屬溝通，征得同意并簽術(shù)前同意書后進(jìn)行此項手術(shù)且所有患者術(shù)前給予血常規(guī)、凝血功能、肝功能、胸片、心電圖檢查。

1.4 無痛腸鏡及EMR操作

1.4.1 EMR適應(yīng)證 經(jīng)，結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后首先常規(guī)內(nèi)鏡下觀察息肉大小、形態(tài)、基底類型，再以0.5%美蘭溶液進(jìn)行內(nèi)鏡下染色，觀察息肉邊界腺窩開口類型，內(nèi)鏡下注氣吸氣行氣量誘導(dǎo)試驗觀察基底活動度，最后息肉基底部行黏膜下注射觀察息肉基底部是否抬起，經(jīng)上述步驟確定為廣基息肉無黏膜下浸潤再行內(nèi)鏡下黏膜切除。

1.4.2 無痛EMR術(shù) 患者用磷酸鈉口服液按照說明書進(jìn)行腸道準(zhǔn)備充分后，取左側(cè)臥位，有專職麻醉師進(jìn)行靜脈注射芬太尼，再用丙泊酚持續(xù)泵入進(jìn)行靜脈麻醉下，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，先行全結(jié)腸鏡檢查以退鏡順序逐個進(jìn)行切除息肉。用電子腸鏡找到病變部位后，確定有EMR適應(yīng)證然后用黏膜注射針穿刺至病灶下、注射帶有美蘭的生理鹽水10～15 ml、使病灶充分隆起、用圈套器套牢病變基底部、高頻混合電流切除病變，仔細(xì)檢查切除創(chuàng)面，少量滲血者用去甲腎上腺素溶液稀釋后噴灑創(chuàng)面，創(chuàng)面較大、滲血較多者，用1～3枚鈦夾夾閉創(chuàng)面或氬離子激光(APC)燒灼止血，切除標(biāo)本用圈套器或五爪鉗隨內(nèi)鏡取出。對直徑超過2 cm的廣基型病變，行分片黏膜切除術(shù)(piecemeal EMR，EPMR)即按EMR方法于病變邊緣選擇1～2點進(jìn)行注射，每點注射帶有美蘭的生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用圈套器分多次套取病變，依次切除，最后完整切除病變。

1.4.3 術(shù)后注意事項 所有患者術(shù)后絕對臥床，禁食24～48 h，常規(guī)給予藥物止血、抗炎及補(bǔ)液治療，密切觀察生命體征，注意有無便血、腹痛、發(fā)熱等癥狀。

1.4.4 隨訪觀察 所有病例均納入內(nèi)鏡隨訪計劃，最少隨訪1次。炎癥性或增生性息肉首次隨訪為術(shù)后6個月，以后每12個月隨訪1次;腺瘤性息肉首次隨訪為術(shù)后3個月，間隔6個月后再次隨訪，以后每12個月隨訪1次;早期癌首次隨訪為術(shù)后1月個，間隔3個月后再次隨訪，以后每6個月隨訪1次。息肉發(fā)生在原部位，組織病理類型與原息肉相同者為復(fù)發(fā)。

1.4.5 EMR注意事項 ①圈套息肉時，圈套器回收時不要過快、用力不要過猛，以免出現(xiàn)機(jī)械切割。②直徑＞2.0 cm的盡量采取分塊切除，要注意電凝的時間不要過長，以免電凝的創(chuàng)面過大、過深導(dǎo)致穿孔、出血。③ 選擇合適的電流和電流強(qiáng)度，應(yīng)根據(jù)息肉的大小選擇合適的電流，無蒂息肉一般選用先電凝后電切，互相交替或選用混合電流逐漸切除。④一次摘除多顆息肉時，雖然對摘除息肉的數(shù)目無明確限制，但摘除的數(shù)量越多，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率也隨之增加，對息肉數(shù)目較多者可采取分次摘除，兩次的間隔時間不少1個月。⑤在行黏膜切除術(shù)前，先調(diào)節(jié)鏡子角度盡量將息肉置于視野的6點鐘位置，這樣不但便于操作，還可讓視野清晰，減少操作盲目性。⑥術(shù)中不能注氣太多，即使在息肉切除后也要邊退鏡邊吸氣，以防穿孔。

2 結(jié)果

52例患者81顆息肉通過一次性內(nèi)鏡黏膜下切除，成功率100%，術(shù)中1例出血給予APC及藥物均止住，1年后復(fù)查有2例復(fù)發(fā)，總有效率為96.15%，復(fù)發(fā)率為3.85%，切除后標(biāo)本送病理檢查，病理結(jié)果示:炎性息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤癌變分別占28.7%、54.9%、12.6%、3.8%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，大腸息肉尤其是大腸平坦型病變的檢出率逐年升高，這一類病變較有蒂的隆起型病變更易于癌變，內(nèi)鏡下大腸息肉按形態(tài)可分為有蒂和廣基型，廣基息肉癌變率比有蒂息肉更高，切除廣基息肉對于防止結(jié)腸癌有著更為重要的意義［1］。大腸息肉示起源于大腸黏膜上皮的腫物，組織學(xué)上分為腫瘤性和非腫瘤性，腫瘤性可分為腺管狀、絨毛狀、混合型，非腫瘤性可分為炎癥性、增生性、錯構(gòu)瘤性。本組腫瘤性息肉(包括腺瘤癌變)占58.7%，這些都可分化為腺瘤，目前認(rèn)為大腸癌80%以上有腺瘤轉(zhuǎn)變而來，腸鏡下摘除腺瘤可降低76% ～90%大腸癌的發(fā)生率，廣基息肉大多為腺瘤，故廣基息肉必須做全瘤切除。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是結(jié)合內(nèi)鏡下息肉高頻電切術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的一種新技術(shù)，1973年Dtyhle等［2］首先報道黏膜下注射生理鹽水切除結(jié)腸無蒂息肉的方法，1984年多田正弘等［3］首次用該技術(shù)用于早期胃癌的診治并將命名為剝脫活檢術(shù)(Stripbropsy)，又稱內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，此后EMR技術(shù)得到不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新，隨著EMR技術(shù)的發(fā)展其在食管、胃、結(jié)腸早期癌中的適應(yīng)證，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已有共識，而EMR在結(jié)腸良性息肉中的適應(yīng)證愈來愈廣泛，除非已經(jīng)癌變并浸潤到黏膜下層且抬舉征陰性，否則＞3.0 cm腺瘤不再是EMR的絕對禁忌證。在診治大腸腫瘤方面，EMR優(yōu)于激光、微波治療等內(nèi)鏡毀損性治療，因為它在治療同時可獲取完整準(zhǔn)確的病理診斷。EMR具有以下優(yōu)點:①黏膜下層為疏松組織，息肉為黏膜層病變，在息肉基底部黏膜下層注射生理鹽水使黏膜下層與肌層分開，切除息肉時不易傷及肌層，手術(shù)簡單、安全。②息肉能完整切除可以做到連續(xù)病理切片觀察基底及邊緣有無惡變。

EMR的主要并發(fā)癥為出血、穿孔［4］。本組僅1例患者發(fā)生出血，給予APC及藥物治療均能成功止血，全部患者未發(fā)生穿孔。EMR操作中黏膜下注射是防止穿孔最為關(guān)鍵的步驟，注射部位藥準(zhǔn)確，從病灶周圍向中心進(jìn)針，確保針尖位于黏膜下層注射量要充足使病灶徹底抬起與肌層充分分離。注射通常從息肉對側(cè)端開始，以免近側(cè)端注射后息肉突向?qū)?cè)端影響對側(cè)端息肉的觀察和注射［5］。預(yù)防穿孔還要注意的是必須在確保黏膜下的液體墊被吸收前進(jìn)行圈套切除。因而注射后應(yīng)盡快操作。本組使用生理鹽水作為注射液，優(yōu)點是成本低，缺點是吸收快，常需反復(fù)注射。

在整個檢查和治療過程中使用了無痛技術(shù)提高了患者耐受性、依從性和復(fù)診率。丙泊酚擴(kuò)張外周血管，抑制血管活動中樞，阻斷交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而檢查治療中患者心率、血壓均無升高而有所下降。麻醉后，沒有各種不適的刺激，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)減弱，所以對于老年患者及心臟病患者，可明顯減少心腦血管病的并發(fā)癥，提高檢查治療的安全性。

［1］于恩達(dá)，孟榮貴，徐洪蓮，等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療大腸廣基大息肉.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(5):301.

［2］Dehle P，Largiader F，Jenny S，et al.A method for endoscopic electroresection of sessile colonic polyps.Endoscopy，1973，5:38-40.

［3］Tada M，shimada M，Murakami F，et al.Development of the stripoff biopsy.Gastroeuterol Endosc，1984，26:833-839.

［4］郭杰芳，李兆申.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，6(23):478-480.

［5］周平紅，姚禮慶，陳巍峰，等.結(jié)直腸腺瘤性息肉和早期癌的內(nèi)鏡治療.中華消化雜志，2008，46(18):1386-1389.