陳群 宋李軍 方加虎 李翔

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多為外力直接撞擊肩部引起。臨床上并不少見，患者多為青壯年。Tossy根據(jù)鎖骨移位的方向和程度分為六型，Ⅲ型以上多需手術(shù)治療，臨床上治療方法很多，我們自2008年5月至2010年10月采用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位42例，均取得滿意療效，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組42例，男29例，女13例;年齡21～65歲，平均35歲。左側(cè)27例，右側(cè)15例。車禍傷22例，摔傷11例，其他傷9例。合并其他部位骨折17例。其中TossyⅢ型33例，TossyIV型4例，TossyV型5例，TossyVI型0例。均為單側(cè)無血管神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時間為3～10 d，手術(shù)時間30～60 min，術(shù)中出血5～50 ml，所有病例均用鎖骨鉤鋼板治療。內(nèi)固定材料由辛迪斯公司提供。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者沙灘椅位，患肩墊高。自鎖骨外1/3至肩峰切開皮膚。暴露鎖骨遠端、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的軟組織、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤，檢查喙鎖韌帶斜方肌和三角肌的損傷情況。用鋼板的鉤部緊貼肩峰下插入肩鎖關(guān)節(jié)后的肩峰下，鋼板置于鎖骨上，下壓鋼板使脫位完全復位?；顒蛹珀P(guān)節(jié)無阻擋無彈響，透視證實復位良好，鋼板在位后，鉆孔上好螺釘。鉆孔時要注意保護鎖骨下血管神經(jīng)。根據(jù)受損情況修復肩鎖韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點。關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理三角巾懸吊患肢，1周后在能耐受疼痛的情況下進行肩關(guān)節(jié)的被動活動，3周后開始完全功能鍛煉。6周內(nèi)避免患肢用力進行提推動作，直至肩關(guān)節(jié)功能恢復正常。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、鋼板松動、斷釘、脫鉤情況。6周后肩關(guān)節(jié)活動基本正常。3個月后攝片:肩鎖關(guān)節(jié)和喙突鎖骨間隙正常，關(guān)節(jié)功能恢復良好。根據(jù)Karlsson標準進行評價[1]。優(yōu)38例，(無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復位或間隙＜5 mm);良4例，(微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動范圍90°～18°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm);差0例，(疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動＜90°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位)，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 肩鎖骨關(guān)節(jié)的解剖及脫位分型肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰構(gòu)成關(guān)節(jié)，內(nèi)有纖維軟骨盤。正面看，關(guān)節(jié)面由外上位向內(nèi)下傾斜50°，關(guān)節(jié)囊薄弱，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴于喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。此外附于肩峰及鎖骨的三角肌和斜方肌也有加強穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運動，而喙鎖韌帶則主要控制其上下活動，肩鎖關(guān)節(jié)大約有20°的活動范圍，幾乎參于肩關(guān)節(jié)的所有活動，肩鎖關(guān)節(jié)病變必然會影響肩關(guān)節(jié)的功能。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常見損傷是由摔倒時肩部著地，外力作用于肩峰，傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶而導致其脫位[2]。Tossy根據(jù)鎖骨移位的方向和程度分為:I型損傷肩鎖韌帶部分損傷，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Ⅱ型損傷肩鎖韌帶完全損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)定。Ⅲ型損傷肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全損傷，鎖骨外端翹起。Ⅳ型損傷肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端向后方穿如斜方肌內(nèi)。V型損傷實際為更嚴重的Ⅲ型損傷，鎖骨外端翹起位于頸部皮下。VI型損傷肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下方移位至肩峰下或喙突下，少見[3]。

3.2 鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學特點，結(jié)合微創(chuàng)觀念而設(shè)計的一種新型內(nèi)固定器械。通過肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨遠端鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠端產(chǎn)生持久而穩(wěn)定的壓力，從而使鎖骨遠端不能向上脫位。尖鉤位于肩峰后下方，對肩袖的影響小。不易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中將尖鉤插入肩峰下，遠端鋼板下壓鎖骨遠端使其復位，并用螺釘固定，有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)三個方向的移勁。這樣一來，既可對脫位的關(guān)節(jié)起到良好的固定作用，利于韌帶的修復，又不限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動，具有固定可靠、有利于早期功能鍛煉和不干擾肩鎖關(guān)節(jié)面等優(yōu)點[4]。

3.3 我們體會的手術(shù)要點

3.3.1 患者采用沙灘椅位，上身傾斜30°，患肩墊高，頭頸偏向健側(cè)，否則術(shù)中會影響操作。

3.3.2 切口略偏向后方，術(shù)中暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清除碎裂軟骨盤及嵌人的軟組織以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在肩峰后方捫及圓弧骨性結(jié)構(gòu)，對其切開一橫行小口，剝離骨膜和軟組織，鎖骨鉤緊貼肩峰順勢插入，使骨膜和軟組織在鉤部的下方而非上方。我們早期的病例未充分注意這一點，術(shù)后患者在肩關(guān)節(jié)外展時感疼痛，可能是肩峰下撞擊和嵌壓軟組織水腫所致，后期病例經(jīng)此處理，無相應(yīng)癥狀發(fā)生。

3.3.3 選用4孔鎖骨鉤鋼板，過長的鋼板易產(chǎn)生不服帖。鎖骨只需剝離上方骨膜，僅在相應(yīng)鋼板近端第2孔的位置剝離前后骨膜，用持骨鉗夾住鋼板和鎖骨下壓，活動肩關(guān)節(jié)無阻擋無彈響，透視證實復位良好，鋼板在位后，依次在第1孔，第3孔，前方孔和第2孔轉(zhuǎn)孔上螺釘。

3.3.4 復位時需下壓上翹的鎖骨，同時注意將鎖骨遠端向前方推。鋼板下壓的力量越大，傳遞到遠端鉤部對肩峰的壓力也越大，此摩擦力是防止前后方脫位的主要因素[5]。如壓力過大，可改用深鉤，否則易造成肩峰骨融解，在一些術(shù)后較長時間取出鋼板的病例中，我們觀察到鋼板遠端鉤部上方出現(xiàn)了明顯的磨損。

3.3.5 肩鎖關(guān)節(jié)囊必須修復，這是防止再脫位的因素之一。而損傷的肩鎖、喙鎖韌帶自然對合靠攏，可經(jīng)由疤痕形成而得到修復[6]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并三角肌、斜方肌在鎖骨的止點撕裂的，則需修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。

4 結(jié)論

鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種具有操作簡單、復位良好、固定可靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復良好、并發(fā)癥少等特點的有效方法。注意一些手術(shù)中操作技巧和細節(jié)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快手術(shù)速度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromicu ligament transfer.Arch Orthop Traum Surg，1986，106(1):8-11.

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[4]常山，閆廣華，嚴小虎，等.TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位.實用骨科雜志，2009，15(7):491-492.

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