林學俊 朱興平 何玲 宋紅娟

先天性上瞼下垂是眼科常見病，其治療方法為手術治療。過去，提上瞼肌縮短術因其符合生理解剖，術后瞼緣弧度自然，并發(fā)癥少，而作為輕中度上瞼下垂的首選術式。從2006年2月至2009年10月間，我們用提上瞼肌縮短術治療重度先天性上瞼下垂，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年2月至2009年10月間，我們共收治了14例16眼重度先天性上瞼下垂患者。其中男11例13眼、女3例3眼，年齡7～26歲，平均10.85歲?；颊呔聪忍煨陨喜€下垂診斷標準，提上瞼肌活動度＜4 mm(berke法)。

1.2 手術方法

1.2.1 患者為雙眼上瞼下垂者，按重瞼線設計皮膚切口，單眼上瞼下垂患者，參照對側眼瞼設計皮膚切口。

1.2.2 用2%利多卡因，作局部浸潤麻醉，作瞼緣牽引縫線。

1.2.3 切開皮膚，剪去皮下輪匝肌條帶，暴露瞼板及瞼板上緣提上瞼肌附著點，剪開附著點。將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪作為整體與其后面的球結膜分離，再將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪分離?？v形切開提上瞼肌內(nèi)外側端使其成為一游離的舌形瓣。充分暴露Whtinall韌帶，并沿游離瓣內(nèi)外側的延長線剪斷Whtinall韌帶，此時的游離提上瞼肌瓣具備良好的活動度。

1.2.4 在距游離瓣斷端適當?shù)木嚯x作三組預置縫線并縫合于瞼板上1/3處對應三點，讓患者端坐平視，調(diào)整眼瞼緣至角膜上緣0～1 mm水平，上瞼弧度良好，去除多余的提上瞼肌，加固縫合提上瞼肌斷端與瞼板2～4針。

1.2.5 帶瞼板縫合皮膚，術后常規(guī)換藥，觀察瞼裂閉合情況，5～7 d拆線。

2 結果

手術效果評定標準:按平視時，上瞼緣遮蓋角膜上緣0～2 mm為良好，3 mm以上為矯正不足。14例16眼中，有12例14眼矯正良好。一次手術成功率87.50%。術后1～2個月，眼瞼弧度自然，額紋變平，代償頭位糾正，瞼裂閉合良好，無暴露性角膜炎發(fā)生。隨訪6個月至一年，未見上瞼下垂術后回退。2例2眼矯正不足，于術后3～6個月，作第二次提上瞼肌縮短術，獲得滿意效果。二次手術成功率100%。

3 討論

在2003年2月至2009年10月間，我們給14例16眼重度先天性上瞼下垂患者施行提上瞼肌縮短術，我們認為手術中該注意的問題如下。

3.1 提上瞼肌腱膜的分離先天性上瞼下垂是因為提上瞼肌和Muller氏肌功能不全或喪失引起。由于其功能的不可逆性，只有通過機械縮短提上瞼肌復合體的方法，使其力量加強以矯正上瞼下垂。特別是重度上瞼下垂，需將提上瞼肌超長量縮短，且肌瓣-瞼板吻合點前移[1]。這就要求術中:將提上瞼肌腱膜Muller氏肌復合體完整地與前面的眶隔、后面的球結膜、下方的瞼板附著點干凈的分離，形成一游離的長寬適中的舌形瓣膜，以備調(diào)整眼位時有一個可供選擇的肌肉長度范圍。由于重度先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌發(fā)育不良，肌肉菲薄，肌力差，術中腱膜易破損。這就要求術者有一個良好的解剖學基礎，選擇自己熟悉的分離方法，耐心細致地完成每一步分離。切忌過多地擾動眶隔及其內(nèi)的脂肪，粗暴地分離提上瞼肌腱膜Muller氏肌復合體與球結膜。

3.2 Whtinall韌帶Whtinall韌帶為提上瞼肌近眶上緣處的肌膜增厚而形成，亦稱上橫韌帶或節(jié)制韌帶。它位于提上瞼肌前面，也可包圍肌肉。韌帶顳側部分擴展到眶部淚腺，鼻側部分與滑車筋膜相連，在某些程度上起限制上瞼過分運動的作用[2]。在提上瞼肌縮短術中，應該充分暴露Whtinall韌帶，并沿提上瞼肌瓣的內(nèi)外側位延長線上剪斷該韌帶(注意勿損傷淚腺及上斜肌)。這在提上瞼肌縮短術中非常重要。剪斷韌帶后，由于Whtinall韌帶的限制作用解除，提上瞼肌瓣膜完全松動，活動度、彈性明顯增強，大大地提高了提上瞼肌縮短術的矯正效果。

3.3 縮短量在制作完成一個完整的、活動度良好的、可供選擇長度的提上瞼肌瓣膜后，縮短量的選擇依賴于上瞼下垂的嚴重程度及提上瞼肌瓣膜的質感、彈性、活動度。有經(jīng)驗的術者，一兩次就能選擇合適的縮短量，達到滿意的臨床效果。而經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)生往往需要多次調(diào)整，也基本能達到一個理想的眼瞼位置。提上瞼肌縮短術后回退的病例，多數(shù)為縮短量不足。因此術中可適當過矯，以補償回退量。我們的體會是:提上瞼肌腱膜薄，質感、彈性差，調(diào)整縫線使上瞼緣位于上方角膜緣水平。腱膜厚，質感、彈性良好，調(diào)整縫線使上瞼緣位于上方角膜緣下1 mm水平。

治療上瞼下垂的手術方法有多種。臨床醫(yī)生在選擇手術方式時往往會根據(jù)自己對每一種術式的理解把握及熟練程度，術后的效果、并發(fā)癥等作出自己的選擇。提上瞼肌縮短術由于術后眼瞼弧度自然流暢，手術本身符合眼瞼正常生理特點，手術操作可控性強，二次操作不復雜，并發(fā)癥少，深受本人喜愛。只要制作好完美的提上瞼肌腱膜瓣，調(diào)整好縮短量，一樣可以使重度上瞼下垂獲得較好的手術療效。

[1]陳濤，李冬梅，趙穎.提上瞼肌縮短前徙術治療重度先天性上瞼下垂療效觀察.中國美容醫(yī)學，2008，17(2):196-198.

[2]宋琛.手術學全集眼科卷.人民衛(wèi)生出版社，1994:186-187.