徐東輝 李曉輝 薛鳳艷

隨著哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉在臨床的廣泛應(yīng)用，各種不良反應(yīng)也經(jīng)常發(fā)生。常見的有粒細胞減少癥、白細胞及血小板減少、血便、四肢抽搐、蕁麻疹、過敏性休克、剝脫性皮炎、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等[1-2]，由于這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)會導(dǎo)致比較嚴重的后果，臨床應(yīng)用中細致的觀察和有針對性的護理顯得尤為重要?，F(xiàn)把我院2009～2010年兩例靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后出現(xiàn)白細胞血小板下降，尤以血小板急劇下降的病例報告如下。

1 臨床病例

1.1 患者男，79歲，因現(xiàn)皮膚黃染，尿色深黃，惡心嘔吐，大便陶土色20 d，4 h前突然出現(xiàn)腹脹、腹痛難忍、高熱、體溫39℃而急診入院，入院診斷:膽石癥、膽囊炎、結(jié)腸不全梗阻、泛發(fā)性腹膜炎。給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g/次，2次/d靜脈滴注。用藥前查血小板229×109/L，用藥5次后，即總量22.5 g時，查血小板僅29×109/L，立即停用該藥。次日血小板升到45×109/L，第三天升到89×109/L，1周后升到291×109/L，其間未用任何升血小板的措施。

1.2 患者男，72歲，因胰腺癌入院，入院后在B超下穿刺行膽汁引流和腹水引流，均留置抗感染引流管，3 d后因發(fā)熱而靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g/次，2次/d。用藥前查血小板294×109/L，用藥5 d后，總量40.5 g時，查血小板僅86×109/L，立即停用該藥。給予口服利血生片1片/次，3次/d，并給予口服升血中藥，8 d后升到238×109/L。

1.32 例患者用藥前后的肝腎功檢查中，ALT、GGT、BUN、CREA、ALP用藥后均高于用藥前數(shù)值(數(shù)值略)。

2 分析血小板下降原因

2.1 既往病史2例患者均無血液系統(tǒng)疾病，未發(fā)生過藥物及食物過敏反應(yīng)，未發(fā)生過過敏性紫癜及再生障礙性貧血，未接觸過放射物質(zhì)，未接受過放化療等。查體用藥前均未見皮下瘀斑，口腔黏膜、齒齦無水中、出血，未見鼻衄，無出血傾向。

2.2 感染性血小板減少的可能性不成立感染性血小板下降很少有如此嚴重快速減少者[3]。病毒性血小板下降經(jīng)上述化驗結(jié)果及臨床診斷亦不支持。

2.3 2患者入院后所用藥物均為消炎、保肝、營養(yǎng)支持，經(jīng)參考分析，判斷為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致。該藥使用說明書中提及用量3.375 g/次，而兩位患者每次用量均超1.125 g。

2.4 結(jié)論為藥源性血小板下降①具有選擇性明顯的PLT下降，無明顯貧血或粒細胞減少。②有明顯的肝腎功能損傷，導(dǎo)致解毒、排毒功能下降，骨髓PLT生成減少即藥物對巨核細胞的毒性作用致PLT明顯下降。③停藥1周左右血常規(guī)及肝腎功能基本恢復(fù)。

3 臨床護理

3.1 心理護理發(fā)生PLT下降后，患者和家屬都很緊張，我們應(yīng)認真傾聽他們的傾訴并給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参俊８嬷颊哌@是藥物的副作用導(dǎo)致的，PLT會在停藥后逐漸回升，病情會很快好轉(zhuǎn)，并對比介紹化療導(dǎo)致骨髓抑制后患者的恢復(fù)狀況，對患者進行健康宣教，告知其平時潛在的危險和防范方法，有效地減少患者的緊張、焦慮程度。

3.2 基礎(chǔ)護理

3.2.1 讓患者絕對臥床休息，并進行保護性隔離，將其安置在單人病房，限制陪護和探視，預(yù)防感染。

3.2.2 注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，有無消化道及呼吸道出血的情況以及顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血的癥狀。囑其穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲;剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口;刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血，在飲食上要避免進食粗糙、堅硬的食物，以免損傷食道引起出血。禁用手指挖鼻，可用石蠟油涂局部防止鼻黏膜、口唇干裂出血。

3.2.3 每日對病室進行紫外線照射消毒2次，保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，溫度?0℃～22℃之間，濕度在60%～70%之間，避免受涼和空氣過分干燥，以免誘發(fā)上呼吸道感染。每天用含氯消毒劑擦拭門窗、桌椅等室內(nèi)用品，地面用消毒液擦洗2次。

3.2.4 嚴格無菌技術(shù)操作，避免醫(yī)源性感染?；颊哂捎诎准毎脱“暹^低，自身抵抗力極其低下，進行操作前，要用六步洗手法徹底洗手，輸液時先選擇好穿刺靜脈，然后再扎止血帶快速穿刺，止血帶不宜系太緊。肌內(nèi)注射或靜脈輸液后用干棉簽壓迫針眼處至少5 min以上。

4 結(jié)果

2例病例經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o理，未出現(xiàn)感染、皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血等不良后果。

5 經(jīng)驗總結(jié)

目前半合成廣譜青霉素與內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑在臨床應(yīng)用廣泛，如果忽視該類藥品的不良反應(yīng)，會造成嚴重后果，因此提醒臨床醫(yī)護人員在選擇藥品治療作用的同時，也應(yīng)以同等態(tài)度注意其毒副作用，盡可能避免使用傷害較大及臨床不太常用的藥物，使用前應(yīng)仔細閱讀藥品說明書，掌握藥品成分、適應(yīng)證、用法用量及不良反應(yīng)并仔細詢問患者的既往史、食物藥物過敏史及家族變態(tài)反應(yīng)疾病史等，對于老年人、嬰幼兒、多疾患者，應(yīng)掌握其生理及病程特點，嚴格執(zhí)行用藥標(biāo)準(zhǔn)。用藥過程中，要認真觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停藥，進行對癥處理，使用藥風(fēng)險降至最低。出現(xiàn)副作用后，要制定合適的護理計劃并實施，以降低不良反應(yīng)對患者造成的損害，真正做到安全、合理使用藥品。

[1]韓培紅，馮國梁.哌拉西林他唑巴坦的不良反應(yīng)及防治中國藥業(yè)，2010，19(7):84.

[2]趙淑蘭，張華，李成建.哌拉西林的不良反應(yīng).醫(yī)藥導(dǎo)報，2002，21(5):133.

[3]丁訓(xùn)杰，沈迪，等.實用血液病學(xué).第1版.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992:465-468.