李新練 王匡君 李小慧

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中預(yù)后最差的腫瘤之一。迄今為止，手術(shù)切除仍是最有效的治療手段。但由于肝腫瘤患者常伴有肝硬化，尤其是小肝癌(直徑＜3 cm)、中晚期肝癌與肝硬化的并發(fā)率高達(dá)80～100%［1］，使得能夠給予手術(shù)治療的僅占肝癌患者的10～40%，從這一實(shí)際出發(fā)，提高整個(gè)肝癌的預(yù)后，研究新的行之有效的非手術(shù)療法，將成為臨床治療肝癌的重要手段之一。2006年5月至2010年4月，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇(PEI)和(或)經(jīng)股動脈插管和栓塞(TACE)治療不能耐受手術(shù)的肝癌患者36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男30例，女6例。年齡38～76歲，平均59歲。原發(fā)肝癌33例，繼發(fā)肝癌3例。穿刺活檢26例腫瘤直徑5～10 cm者19例，小于5 cm者9例，大于10 cm者6例，彌漫性肝癌2例。肝功能child A級18例，B級16例，C級2例，全組均經(jīng)超聲、CT、血管造影或穿刺活檢證實(shí)。

1.2 治療方法 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇，依據(jù)腫瘤部位采用左側(cè)臥位或平臥位，用外徑0.6～0.9 cm(20～23 g)以外徑0.7 cm(21 g)的穿刺針最適宜，長度選10～25 cm，最好用扇掃探頭，可從多方向多平面穿刺注藥。為防止疼痛，可用2%利多卡因邊注射邊拔針。無水乙醇的注射量為腫瘤的最大直徑加1 ml，大肝癌每次量在30 ml以下為宜，但有用50 ml未引起不良反應(yīng)的報(bào)道［1］。每周注射1～2次，5～7次為一個(gè)療程，休息2～3個(gè)月重復(fù)。采用seldinger法經(jīng)股動脈插管，先做腹腔動脈造影，再選擇動脈化療和栓塞，可一次性大量用藥，可用5-FU1000 mg，阿霉素10～30 mg或卡鉑40 mg，白介素-Ⅱ200～300萬單位，氟美松10 mg，先注射化療，同時(shí)栓塞治療，可用碘油或明膠海綿，1～3個(gè)月重復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 多數(shù)患者治療后有不同程度的發(fā)熱(37.5～39℃)、惡心、嘔吐，有3例患者體溫在39℃以上持續(xù)一周，局部注射后右上腹痛占60%，僅作對癥處理。術(shù)后常規(guī)觀察2～3 h，如無異常，返家休息;如患者一般情況差或首次治療，可留觀1～3 d或住院治療。

1.4 療效觀察 經(jīng)皮注射無水乙醇28例，化療灌注21例，右肝動脈栓塞18例，左肝動脈栓塞3例，完成2～6個(gè)療程不等，36例治療一個(gè)月復(fù)查超聲或CT26例(72%)，瘤體有不同程度的縮小，平均縮小直徑1～4 cm，原發(fā)肝癌用彩超觀察，瘤體內(nèi)呈點(diǎn)狀波動血流和“籃網(wǎng)”狀血流為特點(diǎn)，瘤體越大，血流檢出率越高。肝轉(zhuǎn)移癌以瘤周繞行的波動性血流為多見［2］。32例患者局部穿刺，其瘤體變得堅(jiān)硬，表現(xiàn)為穿刺時(shí)阻力增大;甲胎球測值增高的病例，治療后開始持續(xù)下降或至正常水平;穿刺活檢，癌細(xì)胞溶解變性、壞死和炎細(xì)胞侵潤，結(jié)締組織增生。隨訪6～24個(gè)月，死亡10例，其中5例死于肝衰，4例死于上消化道出血伴癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，1例死于肺心病;16例存活6～10個(gè)月，8例存活10～24個(gè)月，2例已超過2年。

2 討論

肝癌明確診斷后自然死亡時(shí)間，國內(nèi)報(bào)道2～6個(gè)月［1］。目前肝癌治療方法首選手術(shù)切除，介入治療是對無法手術(shù)者的重要手段之一。本組16存活6～10個(gè)月，8例存活10～24個(gè)月，2例超過2年，延長了存活期。采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇(PEI)，作為肝癌的一種非手術(shù)療法，早在1983年日本千葉大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一內(nèi)科就開始使用，國內(nèi)自1986年逐漸用于中晚期肝癌治療。小肝癌(直徑＜3 cm)因?yàn)橛懈斡不蚱渌麌?yán)重心腎功能不全等，或位于肝門大血管附近，或是多發(fā)灶，或是拒絕二次手術(shù)，采用經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水乙醇，療效較好，有效率70～100%［1］。亦有報(bào)道無水乙醇注射療法對于小肝癌的療效近于手術(shù)切除，5年生存率＞90%，并且同時(shí)進(jìn)行活檢，以觀察療效。由于無水乙醇澄清稀薄，無粘性，多采用細(xì)針技術(shù)，主要是利用脫水固定作用，并直接破壞組織使之變性壞死，多無并發(fā)癥［4］。但重度黃疸、肝前腹水、有出血傾向、門脈內(nèi)有轉(zhuǎn)移、乙醇過敏者，應(yīng)示為禁忌。由于患者乙醇耐受的差異、患者的全身情況、腫瘤分化的不同，對乙醇的用量、間隔時(shí)間、總量等問題，尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，處于摸索階段。

經(jīng)股動脈灌注和栓塞(TACE)的臨床療效已得到廣泛肯定［3］。肝癌的血供主要來源于肝動脈，門脈僅占一小部分，肝動脈栓塞可減少肝癌血供，使之缺血缺氧壞死，而化療藥物殺傷癌細(xì)胞取決于藥物的有效濃度和活性的持續(xù)時(shí)間，動脈給藥可保持肝內(nèi)高濃度，故能提高療效。研究表明，TACE治療后80%以上的肝癌患者有不同程度的癌細(xì)胞存留，這在二次穿刺活檢中得到證實(shí)，故應(yīng)用TACE的原則是：一般用3～5次，每次間隔1～2個(gè)月，瘤體縮小者認(rèn)為有效對伴有門脈分支內(nèi)癌拴者，不影響栓塞治療的進(jìn)行，而伴有門脈主干內(nèi)癌栓者，應(yīng)示為禁忌，以免加速肝衰［5］。

總之，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝癌切除術(shù)是有效的治療方法，對失去手術(shù)機(jī)會的患者經(jīng)采用積極有效的治療方法，而PEI或(和)TACE以其操作簡單，近期療效可靠，值得推廣。

［1］董寶偉，等.臨床介入性超聲學(xué).北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1990：362.

［2］李瑞珍，等.小肝癌的超聲多普勒顯像與病理分級相關(guān)性的研究. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21(3)：214.

［3］閆輝，等.肝動脈化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌的效果.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，14(9)：176.

［4］Kirchoff T，Chavan A，Galanski M.Transaterial chemoembolixation and percutaneous ethanol inuection therapy in patients with Hepatocellularcarcinoma. Eur J GastroenterolHepatol，2008，10(11)：907.

［5］Trinchet JC，Ganne-carrie N，Beangrand M.Intraarterial chemoembolization in patients H with hepatocelluar carcinoma.hepatogastroenterology，2009，45(13)：1242.