關(guān)永信

隨著交通、建筑業(yè)等的發(fā)展，胸部傷呈上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為10% ～15%［1］。在創(chuàng)傷死亡患者中，胸部創(chuàng)傷僅次于顱腦創(chuàng)傷，往往合并其他臟器的損傷，其診斷和治療顯得尤為重要。營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院自2004年1月至2010年12月120例胸部損傷患者，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例中，男78例，女42例;年齡4～74歲，平均56.4歲。其中工傷56例，車(chē)禍傷38例，刀傷18例，棒傷、砸傷、塌方、擠壓傷8例。開(kāi)放性損傷52例，閉合性損傷68例。伴有血?dú)庑?0例，張力性氣胸20例。有肋骨骨折108例，胸骨骨折8例，胸椎骨折并截癱4例，肩胛骨骨折7例。其中多根多處肋骨骨折92例，遲發(fā)性血胸4例。合并顱腦損傷12例，腹部臟器損傷28例，四肢、脊椎骨折24例，膈肌損傷3例，氣管斷裂2例，合并肺損傷26例，心臟損傷5例。

1.2 診治方法 胸部創(chuàng)傷經(jīng)詳細(xì)查體、診斷性胸腔穿刺、胸部X線(xiàn)攝片、CT等多可明確診斷。所有病例入院后立即建立有效靜脈通路，吸氧，保持呼吸道通暢，伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液。單純胸壁軟組織損傷一般給予清創(chuàng)縫合、止血、防感染等治療即可。多根多處肋骨骨折行胸壁包扎外固定，多在l～2周胸壁固定，浮動(dòng)消失。100例氣胸、血胸、血?dú)庑鼗颊咧?，行閉式引流84例，一次或再次胸穿26例，未行胸穿或閉式引流者10例。急診開(kāi)胸探查87例，其中肋間血管破裂結(jié)扎34例，肋骨手術(shù)固定15例，肺破裂修補(bǔ)術(shù)17例，肺葉部分切除4例，膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)3例，伴有嚴(yán)重肺挫傷者，注意輸液速率及總量，并適當(dāng)配合使用激素。重度呼吸困難者行人工呼吸機(jī)輔助呼吸。合并其他部位損傷手術(shù)54例，其中脾破裂切除7例，肝修補(bǔ)術(shù)8例，腸修補(bǔ)術(shù)l0例，腹膜后血腫并開(kāi)腹探查3例，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)18例，顱腦損傷手術(shù)9例。

2 結(jié)果

本組治愈109例，死亡11例(占7.37%)。其中死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例，失血性休克5例，重度顱腦損傷，心臟破裂1例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

胸部損傷是臨床上常見(jiàn)的損傷性疾病，可引起不同程度的呼吸、循環(huán)功能紊亂，甚至危及生命，張曉明等［2］認(rèn)為，出現(xiàn)下列情況之一視為嚴(yán)重胸外傷。①多根多處肋骨骨折，胸壁軟化導(dǎo)致連枷胸。②中等量以上血?dú)庑亍＂蹚埩π詺庑?。④開(kāi)放性血?dú)庑亍＂輫?yán)重肺挫傷，創(chuàng)傷性濕肺。⑥氣管支氣管裂傷。⑦心臟大血管傷。重癥胸外傷搶救必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行，掌握胸部損傷的臨床特點(diǎn)和診療技術(shù)，對(duì)指導(dǎo)早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意義。

早期診斷早期處理對(duì)于胸部外傷患者要盡快明確診斷，查清損傷部位。對(duì)于開(kāi)放性損傷，要對(duì)開(kāi)放傷口進(jìn)行封閉。要保持呼吸道通暢，有明顯呼吸道分泌物潴留時(shí)，盡早行氣管切開(kāi)。呼吸困難者應(yīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)休克患者抗休克治療是搶救成功的關(guān)鍵，如需手術(shù)探查則為手術(shù)創(chuàng)造條件。要迅速建立靜脈通道，輸血補(bǔ)液，快速擴(kuò)容。血壓仍不能維持時(shí)可用多巴胺或腎上腺素。

肋骨骨折的處理胸外傷中肋骨骨折最為常見(jiàn)。對(duì)于單純肋骨骨折無(wú)反常呼吸者勿需特殊處理。對(duì)多根、多處肋骨骨折的患者，大面積的胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，骨折端的摩擦活動(dòng)，明顯加重患者的疼痛感，加之咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力下降，致痰不易咳出，容易導(dǎo)致肺不張，加重呼吸困難。作者對(duì)這類(lèi)患者使用了巾鉗重力牽引固定或手術(shù)內(nèi)固定的方法，固定好活動(dòng)胸壁，恢復(fù)胸腔容量，改善通氣，減少并發(fā)癥，達(dá)到了良好的功能恢復(fù)及美觀效果。近年來(lái)由于呼吸機(jī)的普及應(yīng)用，對(duì)浮動(dòng)胸壁的治療提倡用呼吸機(jī)實(shí)行間歇性正壓呼吸的肋骨骨折內(nèi)固定法［3］。

血?dú)庑氐奶幚硌獨(dú)庑厥切赝鈧某Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，對(duì)出血量大并有活動(dòng)性出血，特別是休克表現(xiàn)明顯時(shí)則應(yīng)即刻手術(shù)探查，術(shù)中根據(jù)損傷情況行血管縫扎、大血管修補(bǔ)等處理，若積血未被污染，可經(jīng)過(guò)濾、抗凝后行自體輸血。對(duì)于血胸患者放寬手術(shù)指征可大大減少凝固性血胸、肺不張及膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

加強(qiáng)肺挫傷的處理：胸外傷的患者常易發(fā)生創(chuàng)傷性濕肺。作者采取保持呼吸道通暢、給氧，限制晶體液輸入量及速度，適量輸入膠體液和利尿劑，采用限制或延遲性液體復(fù)蘇，以避免大量快速的液體復(fù)蘇而引起的凝血功能障礙，增加血液丟失和缺氧，甚至代謝性酸中毒，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用呼吸機(jī)和體外膜式氧合的治療。年齡大、重度肺挫傷的患者，在循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)下，尤應(yīng)注意控制輸液量。

［1］Demi～an R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：450-453.

［2］張曉明，殷桂林，張殿堂，等.338例嚴(yán)重胸外傷的救治.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(4)：242-243.

［3］lmrdinois D，Krueger T，Dusment M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3)：496-501.