李贊峰 汪曉凱

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，其中難治性鼻出血，出血點(diǎn)多位于鼻腔的深部，很難窺清，來勢兇猛，出血量大，處理困難，不好控制，且易復(fù)發(fā)，可引起失血性貧血或失血性休克。該類年長患者還多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、哮喘、慢性支氣管炎等，傳統(tǒng)的止血方式可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，有時(shí)危及生命。鄭州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2009年1月至2010年6月間在鼻內(nèi)鏡下行低溫等離子消融治療難治性鼻出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者52例，排除急性感染疾病、血液疾病，查血凝四項(xiàng)未見明顯異常，其中男29例，女23例，病程最短2 d，最長7 d，出血量在50～300 ml，出血次數(shù)1～5次，左側(cè)31例，右側(cè)21例，均為單側(cè)鼻腔出血。出血位于鼻中隔中部19例，占36.5%;下鼻道穹隆頂10例，占19.2%;嗅裂前段鼻頂7例，占13.5%;下鼻道外側(cè)壁16例，30.8%。52例中鼻腔活動(dòng)性出血者32例，處于出血間歇期20例。

1.2 檢查及治療方法 患者取仰臥位。1%地卡因溶液20 ml加0.1%腎上腺素2 ml制成麻醉用棉片，分別放置下鼻道、中鼻道、嗅裂、總鼻道，表面麻醉出血側(cè)鼻腔。用0°、30°，必要時(shí)用70°鼻內(nèi)鏡，分別取出各鼻道棉片，依據(jù)棉片浸血情況初步判斷出血部位;從鼻中隔中部開始邊吸引邊逐一檢查鼻中隔中部，鼻頂，嗅裂、中鼻道、下鼻道，亦可從下鼻道開始逐一檢查。必要時(shí)向鼻腔內(nèi)側(cè)移位下鼻甲或中鼻甲，充分暴露中下鼻道，在檢查鼻道時(shí)一定要將內(nèi)鏡放入鼻道內(nèi)看清鼻道的穹隆頂。在無活動(dòng)性出血時(shí)，出血點(diǎn)表現(xiàn)為點(diǎn)狀、紅色突起;正在出血時(shí)表現(xiàn)為搏動(dòng)性或噴射性出血。找到出血點(diǎn)后局部表面加強(qiáng)麻醉2～3次，采用COBCAPOR-II型低溫等離子射頻治療儀電凝功能做出血點(diǎn)的電凝治療3～4 s，致出血部位組織變白凝固，活動(dòng)性出血停止或黏膜突起脫落。凝后術(shù)側(cè)鼻腔點(diǎn)薄荷液體石蠟油，給予口服抗炎藥物預(yù)防感染;有基礎(chǔ)病變者，請相關(guān)科室會診后予以相應(yīng)處理，如血壓高者給予口服降壓藥物治療。

1.3 結(jié)果 患者均能耐受等離子治療，所有患者處理后出血立即停止，術(shù)后患者反應(yīng)輕，恢復(fù)快，2 d后換藥時(shí)治療創(chuàng)面白色偽膜覆蓋，一周后換藥后黏膜色澤及形態(tài)基本恢復(fù)正常，無活動(dòng)性出血。住院患者一周出院。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，均未再出血。

2 討論

鼻出血的治療方法很多，傳統(tǒng)的方法［1］有：燒灼法和冷凍止血法，該方法無法確定深部的出血點(diǎn)，且對動(dòng)脈性出血無效;鼻腔填塞法，由于出血點(diǎn)不易確定，填塞壓迫不到位，痛苦大，治療時(shí)間長，黏膜損傷大，拔除填塞物后復(fù)發(fā)率高，且易出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎、繼發(fā)性血壓高等并發(fā)癥;血管造影下動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)，技術(shù)要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)，介入治療需要特殊的材料和器械，并發(fā)癥多，價(jià)格昂貴，且由于血管之間交通支多，再出血率高［2］。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了一個(gè)先進(jìn)和準(zhǔn)確的技術(shù)手段，其具有視角寬闊、視野清晰、操作精細(xì)和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡可準(zhǔn)確地了解鼻腔內(nèi)部情況，明確鼻出血的部位及血管的性質(zhì)，有助于我們進(jìn)一步對出血點(diǎn)做出微創(chuàng)處理。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，給鼻科學(xué)及其相關(guān)學(xué)科帶來了革命性的進(jìn)步，也給鼻出血的治療帶來新的理念［3，4］等離子消融治療鼻出血的基本原理是低溫凝固，即利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40～70℃左右)來進(jìn)行組織的凝固，從而減輕組織的損傷，并能明顯減輕患者的痛苦和縮短康復(fù)的周期。兩者結(jié)合應(yīng)用可使鼻出血的治療達(dá)到微創(chuàng)、精確、迅速、安全、有效的目的［5］。本文52例患者均成功止血，表明鼻內(nèi)鏡結(jié)合等離子治療難治性鼻出血安全有效，值得普遍推廣。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：184-187.

［2］林尚澤.嚴(yán)重鼻衄行頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)腦梗死死亡.中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29(4)：209-210.

［3］羅克強(qiáng)，楊大章，王娜亞，等.鼻內(nèi)鏡下動(dòng)脈性鼻出血的綜合治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(5)：295-297.

［4］楊大章，史冬雪，王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1)：54.

［5］周成勇，劉達(dá)根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評價(jià).中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(3)：159-161.