陳春 商春雨 關(guān)天光 張立明

大咯血是較為常見的呼吸道疾病的癥狀，支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核是導(dǎo)致咯血的主要疾病。中到大量咯血一般病情嚴(yán)重，內(nèi)科藥物止血常常難以達(dá)到滿意效果。急診外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，病死率也很高。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bronchial artery embolization，BAE)已被認(rèn)為臨床治療急性大咯血的有效方法之一［1］。支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}，有效地控制出血。本院自2002年12月至2010年12月共治療大咯血患者112例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2002年12月至2010年12月在本院行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的112例大咯血的患者，其中男72例，女40例。33～71歲，平均48歲。肺結(jié)核52例、支氣管擴(kuò)張43例，肺癌17例。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈，引入4～5F的支氣管動(dòng)脈或Cobra導(dǎo)管，一般將導(dǎo)管置于氣管分叉附近尋找病變側(cè)的支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈及膈動(dòng)脈的開口部位，進(jìn)行造影，分析有無其他異常供血血管存在。尋找困難時(shí)可用豬尾管在主動(dòng)脈弓部造影，即可直接顯示責(zé)任血管的開口部位，上肺病灶同時(shí)行內(nèi)乳動(dòng)脈造影。栓塞劑包括明膠海綿(GS)、聚乙烯醇(PVA)及彈簧圈等。栓塞后再次造影，證實(shí)無出血后結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效判斷 標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后咯血停止;好轉(zhuǎn)：術(shù)后咯血量明顯減少，止血藥物即可控制咯血;有效：術(shù)后咯血量較前有所減少;無效：BAE后咯血量無改善?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn)+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

112例患者，最多栓塞6次，首次動(dòng)脈栓塞后咯血均停止。術(shù)后24 h再咯血23例，其中l(wèi)例再咯血患者經(jīng)保守治療無效后行右上肺切除術(shù)，15例少量咯血經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止，其余7例保守治療無效，再次行介入栓塞治療?？傆行收?2.86%。出院后隨訪6～24個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)行二次介入栓塞治療11例，12個(gè)月內(nèi)行二次介入栓塞治療6例，18月內(nèi)行二次介入栓塞治療8例，24個(gè)月內(nèi)行二次介入栓塞治療5例。所有患者均不同程度的有胸悶、胸痛、發(fā)熱，對(duì)癥處理后消失。2例患者術(shù)后第2～3天出現(xiàn)下肢麻木、無力，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，考慮脊髓損傷，經(jīng)擴(kuò)血管及神經(jīng)營養(yǎng)等治療1周后，肌力逐漸恢復(fù)正常。1例肺結(jié)核患者共栓塞6次，膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、食道固有動(dòng)脈及甲狀頸干均先后參與供血，后期鎖骨下動(dòng)脈造影提示肩胛下動(dòng)脈參與供血，考慮為責(zé)任血管，栓塞后咯血停止。該例患者肺結(jié)核合并咯血，共隨訪20個(gè)月，由于合并嚴(yán)重糖尿病，未能外科手術(shù)切除病灶。

3 討論

大咯血是呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起窒息死亡。對(duì)于內(nèi)科治療無效或效果較差，甚至危及患者生命的急重癥患者，介入栓塞治療損傷小，止血效果顯著，是一種安全有效的治療方法［2，3］。術(shù)前行支氣管動(dòng)脈CT血管成像，能夠極大提高手術(shù)成功率，并減少手術(shù)時(shí)間［4］。Yoon等［5］報(bào)道大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞治療，療效顯著，顯效率73～98%.支氣管動(dòng)脈或其他相應(yīng)供血支栓塞后，可出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽疼痛等癥狀，這是縱隔和肋間組織暫時(shí)性缺血引起的，一般經(jīng)對(duì)癥治療后短期即可緩解［6］。脊髓損傷是BAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防措施包括支氣管動(dòng)脈造影盡可能使用毒性小的非離子型造影劑，造影過程謹(jǐn)慎操作，熟悉血管解剖，如造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影則栓塞前導(dǎo)管頭端務(wù)必超選擇以避開脊髓動(dòng)脈，注入栓塞劑時(shí)更要格外仔細(xì)以避免反流。

總之，盡管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)有其局限性，但總的來說療效是肯定的［7］，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于致命性大咯血，可顯著降低窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，已成為治療急診大咯血的首選手段。

［1］高宗根，呂維富，王偉昱，等.支氣管動(dòng)脈栓塞治療支氣管擴(kuò)張大咯血28例.臨床肺科雜志，2008，13(4)：437-438.

［2］楊熙章，吳紀(jì)端，楊永巖，等.支氣管動(dòng)脈間歇性重復(fù)栓塞術(shù)治療大咯血.介入放射學(xué)雜志，1999，8(2)：83.

［3］Yoon W，Kim J K，Kim Y H，et al.Bronchial and non-bronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis：a comprehensive review.Radiograpuics，2002，22：1395.

［4］于紅，李惠民，肖湘生，等.支氣管動(dòng)脈CT血管成像三維解剖學(xué)研究. 介入放射學(xué)雜志，2006，40(4)：369-372.

［5］Yoon W，Kim JK，Kim YH，et al.Bronchial and nonbronchial sysctemic artety embolization for life-threatening hemoptysis：a comprehensive review.Radiographics，2002，22(6)：1395-1409.

［6］王超，呂永興，鄒英華.超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床評(píng)價(jià)，2008，17(10)：737-739.

［7］包明紅，梅曉冬，張學(xué)斌.介入治療大咯血的支氣管造影與栓塞. 臨床肺科雜志，2008，13(2)：185.