李燕茹

宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的主要手段，其成功率高達(dá)90%［1］。然而，隨著LEEP術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦逐年增加。有效預(yù)防及正確處理宮頸環(huán)形電切術(shù)后并發(fā)癥已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本文回顧分析了云南省交通醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年1月至2011年1月因LEEP術(shù)后并發(fā)癥就診或住院治療的60例病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡25～55歲，平均37歲，均已婚，孕0～8次，產(chǎn)0～4次，未婚者2例。經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)和陰道鏡宮頸活檢診斷為慢性宮頸炎48例，CINⅠ8例，CINⅡ4例，術(shù)后均行病檢與術(shù)前診斷相符。并發(fā)癥住院者占治療病例1.1%(同期LEEP術(shù)者5468人)。

1.2 臨床診斷 診斷為出血44例，感染7例，宮頸粘連3例，宮頸黏膜外翻2例，宮頸機(jī)能不全1例，宮頸性難產(chǎn)1例，病變持續(xù)存在1例，腹部皮膚灼傷1例。

2 討論

2.1 LEEP術(shù)后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和原因分析

2.1.1 出血 表現(xiàn)為術(shù)后4 h～90 d(平均9 d)不規(guī)則陰道流血或陰道大量流血，其中3例失血性休克。婦檢:宮頸活動性出血伴陰道積血塊20人，創(chuàng)面脫痂出血21人(宮頸下唇及頸管后壁出血者36人占81%)，巨大創(chuàng)面3人。LEEP術(shù)后出血原因:①切除組織深度和寬度過大;②感染;③過早性生活;④凝血障礙;⑤合并高血壓等。

2.1.2 感染 表現(xiàn)為術(shù)后(2～110)d(平均60 d)下腹部疼痛、腰骶部酸脹痛和陰道異味分泌物，可伴低熱。婦檢:宮頸創(chuàng)面充血、化膿、息肉樣贅生物形成、分泌物呈膿性或有臭味、宮頸舉擺痛及雙附件區(qū)壓痛。原因為:術(shù)前生殖道炎癥未得到控制，術(shù)后過早性生活，術(shù)后抗感染治療不規(guī)范，未定期隨訪等。

2.1.3 宮頸粘連狹窄 多發(fā)生于LEEP術(shù)后6個月后，可無明顯癥狀，僅在宮腔操作時探針難以通過宮口，也可表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過少、痛經(jīng)。分娩時宮頸堅韌至宮頸性難產(chǎn)。原因為:切除組織較深、創(chuàng)面出血時球形電極止血大面積燒灼創(chuàng)面、繼發(fā)感染、反復(fù)出血組織增生等。

2.1.4 宮頸外翻和宮頸內(nèi)口松馳 無明顯癥狀，少數(shù)患者陰道分泌物增多或接觸性出血。有患者反復(fù)流產(chǎn)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全。婦檢:宮頸管內(nèi)膜外翻呈舌狀，其糜爛面的大小與窺器撐開的程度有關(guān)。Hegar試驗-8號擴(kuò)條無阻力通過子宮頸管即可診斷宮頸內(nèi)口松弛。原因為:術(shù)中切除宮頸組織過多，使宮頸類似擴(kuò)約肌的機(jī)械作用消失;宮頸創(chuàng)面愈合后瘢痕痙攣而使宮頸黏膜外翻［2］。

2.1.5 病變持續(xù)存在 無明顯癥狀，系LEEP切除病變組織范圍不足所致。

2.1.6 皮膚灼傷 1例患者腹部皮膚大面積灼傷。原因為:電流分散墊未貼緊患者皮膚，放置于骨骼突出和潮濕處。

2.2 LEEP術(shù)后并發(fā)癥的處理

2.2.1 出血 LEEP術(shù)后1～2周內(nèi)宮頸創(chuàng)面痂脫落創(chuàng)面底部毛細(xì)血管破裂出血，持續(xù)約(2～7)d，一般不需特殊處理，創(chuàng)面一般一月內(nèi)愈合。出血多或不規(guī)則出血必須治療。出血治療以宮頸填塞壓迫為主，大量出血用止血劑，有失血性休克抗休克治療。填塞方法:碘伏消毒宮頸，陰道，于宮頸管內(nèi)塞入碘伏紗布，壓迫后填緊陰道。24 h后取出紗布，如仍有出血再次填塞。壓迫無效者以BBT或LEEP球形電極電凝創(chuàng)面(BBT優(yōu)于LEEP電凝)。一般(2～7)d平均3 d出血停止。

2.2.2 感染 全身抗感染治療，創(chuàng)面消毒換藥可涂敷愛寶療、康復(fù)新、云南白藥等，宮頸有贅生物形成電切摘除。治療(7～14)d均治愈。

2.2.3 宮頸粘連狹窄 行宮頸擴(kuò)張術(shù)，先用探針后用擴(kuò)宮棒逐號擴(kuò)張直至6號，放Foley尿管(2～3)d防止粘連。

2.2.4 宮頸外翻 排除宮頸CIN及宮頸癌后行宮頸錐切或?qū)m頸成型術(shù)恢復(fù)正常解剖。宮頸機(jī)能不全者孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)，非孕期行宮頸內(nèi)口固縮術(shù)。

2.2.5 病變持續(xù)存在 病檢CIN存在可再次LEEP術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)，組織病檢邊緣無殘留。

2.3 LEEP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 掌握LEEP術(shù)的適應(yīng)證，不能為追求經(jīng)濟(jì)利益而濫用LEEP，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證(尤其是用于治療慢性宮頸炎)。嚴(yán)格訓(xùn)練術(shù)者正規(guī)操作，控制治療范圍，錐切范圍應(yīng)超過病變外1 mm，深度7 mm，頸管深度15 mm，用于CINⅠ或ASC時宮頸深度和頸管深度均為4 mm即可，最好在陰道鏡引導(dǎo)下手術(shù)。術(shù)時嚴(yán)格止血，避免使用球形電極大面積燒灼。深部電灼后發(fā)生頸管狹窄的幾率高，應(yīng)用針形電極定位止血，創(chuàng)面涂碘伏減少粘連發(fā)生。定期復(fù)查時應(yīng)用碘伏棉簽深入頸管旋轉(zhuǎn)涂擦防粘連。有生育要求者不應(yīng)深入頸管過深以免破壞其生理功能。未育婦女慎用。所有切除組織必須送病檢。電流分散墊保證緊貼皮膚并保持高度絕緣。術(shù)前血常規(guī)，凝血功能檢查，術(shù)后止血，預(yù)防感染。術(shù)前有陰道炎、盆腔炎、急性宮頸炎者應(yīng)控制感染后施術(shù)。有高血壓者術(shù)前必須控制血壓。術(shù)后1～2月定期復(fù)查，2月內(nèi)禁性生活，盆浴，陰道沖洗。

［1］Giacalone PL，Laffargue F，AligierN，et al.Randomized study comparing two techniques of conization:cold knife versus loop excision.Gynecol Oncol，1999，75:356-360.

［2］Ardyn M，Kyrgiou M，Simoens C，et al.Perinatalmortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervica-lintraepithelialneoplasia:metaan alysis.BMJ，2008，337:a1284.