郭紅章

外傷性小腸破裂是腹部外科常見急癥，其臨床診斷并不困難，一般預(yù)后良好，但由于臨床上處理不當(dāng)可導(dǎo)致病情惡化，因此應(yīng)引起外科醫(yī)師的重視［1］?，F(xiàn)將本人在禹州市人民醫(yī)院進(jìn)修2年間收治的32例外傷性小腸破裂患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，其中男27例，女5例，年齡16～60歲，傷后入院時(shí)間0.5 h～3 d。受傷原因:交通事故傷10例、刀刺傷12例、墜落傷3例、踢傷2例、擠壓傷5例;其中開放傷11例，閉合傷21例;臟器損傷情況:小腸破裂1處21例，破裂2處6例，破裂2處以上3例，橫斷傷2例;合并其他臟器損傷30例，其中腸系膜破裂10例、脾臟破裂5例、肝臟破裂1例、結(jié)腸破裂2例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂2例、顱腦損傷7例、脊柱骨盆骨折2例。

1.2 臨床診斷 有腹部外傷史，該組患者均以腹部外傷后不同程度的腹痛來(lái)院治療，其中開放性損傷均為穿透?jìng)?有腹膜炎體征26例;行診斷性腹腔穿刺24例，陽(yáng)性率72%;行B超檢查7例，CT檢查2例，發(fā)現(xiàn)不同程度腹腔積液及1例肝破裂，1例脾裂傷;行腹部X線檢查30例，氣腹征25例。術(shù)中見:空腸破裂15例，回腸破裂10例，空腸、回腸均破裂5例，結(jié)腸破裂2例。小腸一處破裂21例，二處破裂5例，三處破裂2例，四處破裂3例，五處破裂1例;本組有15例合并腹部及腹部以外其他臟器損傷，最多者合并4個(gè)臟器損傷。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組32例均經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈輸液輸血，在補(bǔ)充血容量，糾正休克的基礎(chǔ)上，急診行剖腹探查。手術(shù)方式:腸破裂單純縫合修補(bǔ)術(shù)27例;小腸部分切除腸吻合5例。同時(shí)行肝修補(bǔ)1例，脾切除1例，結(jié)腸修補(bǔ)3例，小腸系膜修補(bǔ)26例，全部病例均行腹腔沖洗并放置引流管;術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法。經(jīng)治療，本組32例均臨床治愈;術(shù)后并發(fā)癥:切口感染3例，腸梗阻2例，腸瘺1例，經(jīng)治療均治愈。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 外傷性小腸破裂以男性為主，外傷及交通事故是常見的原因，詳細(xì)的了解病史及腹部體檢，密切的觀察結(jié)合腹穿分析對(duì)小腸損傷的早期正確診斷是重要的［2］。有明顯的外傷史，多數(shù)主要臨床表現(xiàn)是腹膜炎的表現(xiàn)，除胃腸道癥狀外，最突出的表現(xiàn)是腹部有典型的腹膜刺激征。合并多臟器損傷，有內(nèi)出血者常伴有休克表現(xiàn);少數(shù)病例腹膜炎體征不典型，可能是小腸裂孔較小或被食物渣，纖維蛋白素及突出的腸黏膜所堵，腸內(nèi)容物溢出至腹腔較少，致使早期癥狀體征不典型，此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，并結(jié)合其他診斷方法;小腸破裂由于腸內(nèi)容的化學(xué)刺激多伴有程度不同的腹膜炎體征，診斷多無(wú)困難，但小腸破裂常伴有包括腹部傷的多發(fā)傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，給診斷帶來(lái)困難，易致漏診。

2.2 早期診斷 早期正確的診治是降低外傷性小腸破裂并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。為了提高外傷性小腸破裂早期診治水平，須做到:詳細(xì)詢問病史;認(rèn)真細(xì)致反復(fù)體格檢查，即使是初診時(shí)無(wú)明確的臟器損傷體征，也絕不能輕易否認(rèn)，尤其是對(duì)體質(zhì)差和機(jī)體弱的患者;反復(fù)多點(diǎn)、多次進(jìn)行腹穿;選擇合適的輔助檢查，血液檢驗(yàn)?zāi)軌蜷g接反映炎癥、機(jī)體失血等情況，B超檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量炎性滲出，腹部立位平片能夠發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦外傷和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT檢查，不僅能夠發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，還能夠了解其他臟器的情況，尤其是實(shí)質(zhì)性臟器破裂、腹腔內(nèi)出血;手術(shù)探查時(shí)要常規(guī)系統(tǒng)的檢查胃腸道，以免漏診漏治。

2.3 治療方法 小腸破裂一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，對(duì)合并休克者在糾正休克的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備［3］。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，對(duì)有以下情況者應(yīng)進(jìn)行部腹探查:傷后持續(xù)劇烈腹痛，腹膜炎癥狀逐漸加重;腹部開放傷無(wú)法判斷是否伴有臟器損傷時(shí)，經(jīng)過(guò)保守治療觀察，出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)或者損傷后直接腸管外露或腸液外溢;X線檢查提示膈下或腹膜腔內(nèi)有游離氣體;腹腔穿刺陽(yáng)性。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，不能只滿足于一處損傷，因小腸破裂常為多處損傷，且常合并多臟器損傷。對(duì)于缺損過(guò)大的縱形裂傷，小段腸管多處破裂，腸管嚴(yán)重碾挫，血運(yùn)障礙;腸壁或者系膜有大血腫，系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂，致腸管血運(yùn)障礙者，需作小腸部分切除吻合術(shù)。術(shù)中應(yīng)徹底沖洗清除腹腔內(nèi)異物和炎性液體，常規(guī)腹腔置管引流;合并傷的正確處理是提高救治成功率，降低死亡率的關(guān)鍵。

2.4 重視合并癥的治療 外傷性小腸破裂應(yīng)注意全身情況及術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗休克、治療合并傷、早期使用抗生素。首先要建立快速通道，有條件的要采用中心靜脈壓(CVP)測(cè)定，快速輸液、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)用升壓藥物。總之，早期診斷、及時(shí)手術(shù)、合適的手術(shù)方式、術(shù)中的正確處理、早期抗生素的應(yīng)用，是降低病死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］趙憲明.45例外傷性小腸破裂臨床治療體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(5):22-23.

［2］蔡岷.外傷性小腸破裂診治探討.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(18):2806-2807.

［3］徐海濱.手術(shù)治療腹部多臟器損傷55例報(bào)告.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(4):339.