秦小菀

小兒由于其病理解剖特點和抗生素濫用，難治性肺炎日漸增多，為臨床診治帶來很多困難，增加患兒家庭經(jīng)濟和心理負擔。小兒難治性肺炎病因多，臨床表現(xiàn)不盡相同，僅依據(jù)臨床常規(guī)檢測不易明確病因。常規(guī)小兒痰液培養(yǎng)因其易污染，可靠性差，臨床診斷價值受限，但近年隨著纖維支氣管鏡術(纖支鏡術)在兒科逐漸開展［1］，經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗獲得呼吸道內分泌液體進行細菌分離培養(yǎng)，對明確疑難肺炎病因診斷和治療的價值備受關注。我院兒科于2009年12月至今收集30例難治性肺炎進行回顧性病因分析，現(xiàn)將其分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月至今我科收治肺炎支原體肺炎患兒30例，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)。年齡6個月至12歲，其中6個月至1歲3例，2～3歲16例，4～7歲8例，＞7歲3例?；純壕现гw肺炎及肺外受累診斷標準［2］。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 患兒均做血常規(guī)、CRP、胸片和肺部CT、血培養(yǎng)［3］、痰培養(yǎng)加藥敏［4］、PPD、支原體、衣原體、EBV 檢測。部分行心臟B超檢查。

1.2.2 支氣管鏡檢和肺泡灌洗方法［4］所有患兒術前4 h禁食禁水，術后禁食禁水3 h。均采用靜脈麻醉加局部麻醉，靜脈給予氯胺酮加異丙酚麻醉，用1%利多卡因在鼻腔和咽部噴霧作局部表面麻醉。纖支鏡進入聲門后氣道內滴入1%利多卡因0.5～1 ml局部麻醉，同時給予鼻導管吸氧，進行心率、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。纖支鏡進入氣道后，先檢查健側，再檢查病側，病變部位檢查刷片、活檢和灌洗。刷片找細菌、真菌和抗酸桿菌。纖支鏡前端插入病變部位支氣管并嵌入管腔內，以l ml溫鹽水(3℃)加0.5%甲硝唑溶液(各占50%)灌洗3次，隨即通過負壓吸引將灌洗液回收入滅菌痰液收集器，送細菌培養(yǎng)及細菌學檢查。行纖支鏡灌洗術中若出現(xiàn)患兒血氧飽和度低至90%時，立即停止操作，面罩加壓給氧，待血氧飽和度上升至95%以上，1 min后再繼續(xù)操作。

1.2.3 纖支鏡灌洗液和痰液收集和培養(yǎng)方法 30例患兒在纖支鏡到達病變局部時進行灌洗。灌洗部位多選擇病變嚴重肺段，少數(shù)病變范圍比較廣泛者則選右肺中葉。以3℃生理鹽水(體重小于2 kg者，每次灌洗量1 ml/(kg·次)，體重大于2 kg者，每次灌洗量2 ml進行支氣管肺泡灌洗，隨即以負壓13.3～20 kPa(10～15 mm Hg)進行抽吸以獲取灌洗液標本。痰培養(yǎng)方法 清晨0.9%氯化鈉溶液誘導排痰。

2 結果

2.1 不同年齡性別合并疾病分析 根據(jù)心臟B超及纖支鏡檢查合并疾病見表1。

2.2 痰培養(yǎng)結果分析 陽性8例，陽性率26.67%。大腸埃希氏菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，白色念珠菌1例，白假絲酵母菌1例，銅綠假單胞1例，肺炎鏈球菌1例。大腸埃希、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌對泰能、美平敏感性高，對阿莫西林、常規(guī)使用的頭孢二代(頭孢夫辛)、三代敏感性下降(頭孢噻肟)。臨床上不經(jīng)常使用的相對耐藥低，如頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮類和氨基糖甙抗生素。

2.3 灌洗液培養(yǎng)結果分析 陽性9例(30%)。大腸埃希氏菌3例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單胞1例，真菌1例，格高菲腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例。大腸埃希、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯對泰能、美平敏感性高，對阿莫西林、常規(guī)使用的頭孢二代(頭孢夫辛)、三代敏感性下降(頭孢噻肟)。臨床上不經(jīng)常使用的相對耐藥低，如頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮類和氨基糖甙。

2.4 痰培養(yǎng)和灌洗液培養(yǎng)結果一致性分析 培養(yǎng)出相同結果耐藥菌有大腸桿菌2例，肺炎鏈球菌1例，陽性符合率為4.5%。

2.5 治療和轉歸 30例患兒經(jīng)纖支鏡術支氣管肺泡灌洗1～2次不等，局部注藥(鹽酸氮溴索、甲硝唑)治療，充分吸引分泌物，取得良好的效果?？人浴⒖忍?、發(fā)熱癥狀消失或明顯減輕，呼吸困難全部改善，在藥敏結果的指導下，及時調整用藥，復查胸片浸潤影明顯吸收11例(36.7%)，緩解14例(46.7%)，3例(10%)緩解不明顯，2(6.67%)例加重。發(fā)病到鏡檢時間最短7 d，最長為3月，平均時間17 d。鏡檢到出院時間最短2 d，最長25 d?？傋≡簳r間最短5 d，最長28 d。

3 討論

肺炎是小兒常見的呼吸道疾病之一，臨床治療效果大多數(shù)良好，也有少部分肺炎患兒經(jīng)常規(guī)抗感染治療二周后，癥狀、體征或影像學檢查改善不明顯或加重，近年來，這類難治性肺炎在臨床中逐漸增多，并已成為兒科臨床醫(yī)學的一大難題。小兒由于其特殊的病理解剖特點、免疫系統(tǒng)功能尚不健全、合并一些先天性疾病，以及近年來抗生素的濫用等等，往往易轉為難治性肺炎，增加了治療難度，也加重了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。隨著纖維支氣管鏡檢查廣泛開展，使得其診斷和治療日趨完善，鏡檢和灌洗術對本病診治具有明顯的優(yōu)勢［5］。本組資料顯示，大多數(shù)小兒難治性肺炎患者常合并肺不張，這使得患兒肺部炎癥更難易消退，右支氣管的解剖學原因，肺不張以右肺居多，特別是年齡小(小于2歲)、合并有其他基礎疾病如支氣管發(fā)育不良、先天性心臟病、原發(fā)性纖毛不動癥等疾病的患兒，更易使病情遷延難愈。

痰標本培養(yǎng)在臨床上容易操作，成為目前常規(guī)開展項目，對普通臨床患兒有一定參考價值，但操作過程中易污染，特異性較差，往往不能有效反映呼吸道的實際情況，即使痰培養(yǎng)結果見到某一優(yōu)勢菌也不能除外混合感染的可能。本組資料可以顯示:難治性肺炎患兒臨床試驗室檢查無特殊意義，痰培養(yǎng)結果陽性率較低，與纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)結果一致性低，為4.5%。纖維支氣管鏡可深達支氣管遠端，取材更接近肺部感染情況，是目前肺炎病原體診斷更為敏感、可靠的方法［6］。本文30例患兒根據(jù)灌洗液培養(yǎng)結果指導臨床用藥，均取得了較好的效果。

綜上所述，小兒難治性肺炎患兒中，年齡≤2歲、合并RRI病史與病程中CRP≥60 mg/L是難治性MPP發(fā)生的獨立危險因素。在臨床上應對具有這些危險因素的患兒予以高度重視，以減少難治性MPP的發(fā)生及其對患兒的危害。

［1］崔喜英.支氣管肺泡灌洗在兒童難治性肺炎治療中的應用.臨床薈萃，2008，23(6):432-433.

［2］王慕狄.兒科學.第5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:283-284.

［3］王維鵬.新生兒銅綠假單胞菌感染及耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(8):1007-1009.

［4］王維鵬.新生兒葡萄球菌屬感染及防治對策.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(11):1250-1251.

［5］許慧.纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應用.公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2008，19(1):101-102.

［6］李渠北.小兒難治性肺炎147例支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏分析.中國實用兒科雜志，2007，22(12):911-913.