王儉 關(guān)守榮 張濤

鼻腔鼻竇出血性壞死性息肉目前臨床上并不多見，其特征常為單側(cè)發(fā)病，伴有鼻塞、鼻反復出血、骨質(zhì)破壞等。臨床上易與惡性腫瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、血管瘤、真菌性鼻竇炎等相混淆，給本病診斷及選擇手術(shù)方式帶來一定的困難。我科自2004年1月至2011年1月，共收治此病患者25例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者中，男10例，女15例。年齡12～67歲，平均38.2歲。病程1周～5年，平均1年，25例均為單側(cè)發(fā)病，因單側(cè)進行性鼻塞鼻反復出血或涕中帶血就診者17例，1例以單側(cè)鼻出血就診，量約80～200 ml，為鮮紅色，2例鼻塞、流黃涕鼻涕臭味伴頭痛來診;3例以面頰部隆起、脹痛就診;1例以鼻塞伴視力下降、嗅覺喪失、復視眼球突出就診，1例以鼻腔擤出壞死組織就診。鼻鏡檢查:鼻腔可見壞死性易出血腫物20例，鼻道膿血性分泌物6例;鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移4例。術(shù)前行鼻腔、鼻竇活檢18例，病理報告均為息肉伴有出血性壞死，未見瘤細胞;所有病例全部行鼻竇CT檢查，均示上頜竇密度增濃，部分伴竇腔擴大，21例示鼻腔軟組織影，12例示上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞，其中2例伴有前壁骨質(zhì)破壞，1例伴頂壁破壞，22例示篩竇炎癥，3例鼻中隔受壓向健側(cè)移位。

1.2 治療方法 25例均行手術(shù)治療。局麻下4例行柯-陸手術(shù)，20例行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，其中15例在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)上頜竇自然開口徑路切除病變，5例采用下鼻道鉆孔聯(lián)合進路切除病變;全麻下1例行鼻側(cè)切開術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變局限于竇內(nèi)2例，同時伴有鼻腔病變23例，鼻腔、鼻竇均可見褐色或暗紅色壞死組織合并息肉樣組織并存，竇壁骨質(zhì)破壞17例，竇腔擴大17例，鼻腔、鼻竇相通腫物合為一體1例。術(shù)中病變多易出血，個別出血量較多，一旦病變清除徹底，出血自然停止。

2 結(jié)果

術(shù)中可見鼻腔及竇腔內(nèi)黏膜有程度不同的充血、水腫，部分呈息肉樣變、團塊狀，5例術(shù)中懷疑惡性可能性大，送快速病理，結(jié)果回報為炎性壞死。25例術(shù)后病理均為炎性出血性壞死性息肉。術(shù)后經(jīng)抗炎、鼻腔沖洗等治療，自覺癥狀全部消失，大多為術(shù)后5～10 d痊愈出院。20例患者術(shù)后隨訪6個月至5年均無復發(fā)。

3 討論

出血性壞死性息肉是鼻息肉的一種特殊類型，多發(fā)生于鼻腔與上頜竇，外觀呈暗紅色，表面常有滲出，質(zhì)脆，觸之易出血［1］。組織學上常表現(xiàn)為以血管增生壞死為主的血管性息肉，部分為水腫型、腺體型或纖維型，間質(zhì)內(nèi)有較多慢性炎癥細胞浸潤，局部有壞死組織及陳舊性血塊，但缺乏血管瘤的典型表現(xiàn)。其發(fā)病機制目前尚不完全清楚。息肉主要來源于上頜竇，故可能與上頜竇竇口位置較高，竇口易狹窄阻塞，竇內(nèi)黏膜血運較差有關(guān)。同時，上頜竇內(nèi)因炎癥、外傷或變態(tài)反應而產(chǎn)生息肉，其蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)或受到竇口擠壓而使靜脈回流障礙、缺血壞死，壞死物機化膨脹、纖維化，壓迫骨壁呈吸收性骨質(zhì)變薄或膨突破壞，造成竇腔擴大，進而使周圍組織器官受損傷，是其發(fā)病的另一因素。本病可發(fā)生于任何年齡。由于病程和病變范圍的不同，其臨床癥狀亦不同。早期可無明顯癥狀或僅有鼻塞、流涕;息肉發(fā)生壞死時可出現(xiàn)涕中帶血，鼻腔反復出血;骨質(zhì)吸收破壞，竇腔呈膨脹性擴大時，可出現(xiàn)進行性鼻塞、頭痛、面頰麻木、面頰隆起、眼球突出、流淚及聽力下降等表現(xiàn)。故臨床上常與鼻腔、鼻竇惡性腫瘤鼻鼻腔、鼻竇真菌病變、相混淆，并易誤診鼻腔鼻竇真菌病因其癥狀、體征及影像學大部分與本病相似，故亦較難鑒別，但在CT影像上可顯示竇腔密度不均勻增高，有類似于金屬的真菌團塊高密度區(qū)。因此，竇腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀團塊影及不規(guī)則鈣化斑點是本病具有特征性的CT表現(xiàn)［2］。其主要鑒別點為:①本病病程長，發(fā)展慢，一般情況良好，無惡病質(zhì);真菌性鼻竇炎(真菌球型)起病隱匿，可潛伏長時間不發(fā)病;而惡性腫瘤病程短，發(fā)展快，全身狀態(tài)差，晚期惡病質(zhì)。②本病鼻腔鼻竇壞死物與息肉樣物混合存在;真菌性鼻竇炎(真菌球型)可見真菌團塊;而惡性腫瘤多為實質(zhì)性腫瘤樣組織，表面有污穢苔膜樣物。③影像學檢查:本病鼻竇骨質(zhì)破壞是膨脹性破壞，而非侵蝕性破壞，且篩骨紙樣板多沒有受損［3］;真菌性鼻-鼻竇炎(真菌球型)CT影像上可顯示竇腔密度不均勻增高，有類似于金屬的真菌團塊高密度區(qū);惡性腫瘤，骨質(zhì)破壞嚴重，多壁受侵，常累計篩竇及眼眶。④本病無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無明顯的臨近器官受侵;真菌性鼻-鼻竇炎(真菌球型)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)展為侵襲性臨近器官可受侵;惡性腫瘤多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，眼球突出，活動受限，張口困難等。⑤病理檢查本病鏡下可見大量的出血壞死、炎細胞浸潤;真菌性鼻竇炎可見真菌;惡性腫瘤可見腫瘤細胞。以上幾點有助于本病的早期診斷，不易鑒別的患者應早期行手術(shù)探查，以利治療。目前，治療本病唯一有效的方法就是手術(shù)徹底清除病灶。術(shù)前仔細閱讀X線片或CT片是選擇術(shù)式的關(guān)鍵?？?陸手術(shù):可較好的暴露竇腔術(shù)野，徹底清除病變，但不易清除竇腔病變。適用于病變輕、僅局限于上頜竇內(nèi)、醫(yī)療條件差或經(jīng)濟條件差的患者。鼻側(cè)切開術(shù):病變術(shù)野暴露充分，明視下清除鼻腔、篩竇、上頜竇及蝶竇病變，但術(shù)后留有面部瘢痕。適用于病變重、年齡大、不能耐受局麻的患者。鼻內(nèi)鏡手術(shù):目前開展較為廣泛，手術(shù)適應證也有所擴大，不僅僅局限于鼻息肉、鼻竇炎等治療。鼻腔鼻竇良性腫瘤的切除日趨微創(chuàng)化，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)的手術(shù)無統(tǒng)計學差異［4］。此手術(shù)具有多角度、可直視、損傷小、病變清除徹底、對鼻腔鼻竇的生理功能恢復快等特點;同時此手術(shù)時間短，出血量少，可在局麻下完成手術(shù)，安全性高，較全麻鼻側(cè)切開術(shù)經(jīng)濟費用低;又避免了面部瘢痕、面部麻木等并發(fā)癥［5］。但術(shù)中要求術(shù)者有扎實的鼻腔、鼻竇及臨近器官的解剖基礎，有熟練的手術(shù)技巧，快速、準確清除病變，以減少出血，減少復發(fā)

［1］龔樹生，汪吉寶，楊成章，等.上頜竇出血壞死性息肉27例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志，1994，8(6):331-332.

［2］劉春青，梁傳余.上頜竇出血性壞死性息肉33例報告，2002，16(2):89.

［3］張洪慶，周青.出血壞死性鼻息肉20例診治分析.浙江醫(yī)學，2000，22(4):247.

［4］劉昌定，劉勇.上頜竇內(nèi)出血性壞死性息肉致長期鼻衄(附10例報告).耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，1998，5(6):340.

［5］柳曦，廖崇凱.壞死性鼻息肉手術(shù)方法探討.四川醫(yī)學，2002，23(5):513.