唐旻 蔡雨含 鄒士輝

自從50年代從病理學的角度提出脂肪肝以來，對脂肪肝的研究產生許多新的觀點。60年代以前，脂肪肝的病因主要是以惡性營養(yǎng)不良為代表的營養(yǎng)缺乏。80年代以后，營養(yǎng)過剩型肥胖、酗酒、糖尿病和藥物性肝損害成為脂肪肝的重要病因，但仍有20%的脂肪肝病因不明。近年來發(fā)現，脂肪肝成為許多胃腸疾病和慢性肝病的一過性改變。大多數脂肪肝預后良好，但仍有部分特別是伴有炎癥的脂肪肝可能繼續(xù)發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，其原因不明。

加強脂肪肝的臨床流行病學研究是防治脂肪肝的重要戰(zhàn)略步驟。脂肪肝的發(fā)病與年齡、性別、血脂、血糖、血壓及肥胖等密切相關。嗜酒、高脂肪高蛋白飲食、臨睡前加餐、睡眠過多等均是脂肪肝的相關危險因素?？梢灶A見，隨著人們生活方式的轉變、老齡化人口的增加，脂肪肝及其相關疾病的患病率將有增無減。對于脂肪肝的臨床診斷，影象學(特別是超聲)可能是有效手段之一，最近國外報道，與組織學檢測相比較，超聲檢查的陽性預測值為67%，若脂肪變明顯，其陽性率還要高。Mathiesen等報道了北歐150例不明原因轉氨酶輕至中度增高的無癥狀患者中，其中經肝活檢證實有60例(40%)患者為脂肪肝。盡管肝活檢是診斷的“金標準”，但是單純性脂肪肝如繼發(fā)于肥胖者可不必作肝活檢。目前尚乏特異性、敏感性和準確性高的脂肪肝生化指標。

1980年Ludwig提出非酒精脂肪肝炎(nonalco-holic steatosis hepatitis，NASH)。由于高達40%的NASH病因不明，且病程常呈隱匿性，一旦發(fā)現，其伴同的炎癥、壞死及纖維化已不同程度的存在。已知ALD的發(fā)病機制與遺傳、環(huán)境、激素、脂質代謝異常、氧應激、免疫反應等因素有關。NASH與ALD有相似的病理學改變，兩者至少可能有兩條共同的發(fā)病機制。一是氧應激/脂質過氧化，兩者均可誘導肝細胞色素P450ⅡE1(CYPⅡE1)的表達，從而產生自由基導致脂質過氧化的損害反應。CYPⅡE1的誘導尚可增加肝組織氧的消耗，且脂質過氧化的終產物丙二醛能與蛋白質形成加合物，從而激活機體的免疫反應而參與肝損害;二是內毒素介導的細胞因子的損害，ALD時胃腸黏膜的滲透性升高，使血液中內毒素脂多糖類的物質增多而損害網狀內皮系統(tǒng)的功能。脂多糖類對肝細胞的毒性作用可通過細胞因子尤其是TNFα的釋放所介導，血液中TNFα的水平與酒精性肝損害成正相關。在NASH患者中內毒素血癥也有較高的發(fā)生率。TNFα的升高在NASH的發(fā)病機制中可能起著重要作用。

脂肪肝可直接也可通過炎癥發(fā)展為肝纖維化;部分肝纖維化也可出現在脂肪變消失以后。脂肪肝肝纖維化與其他慢性肝病纖維化有共同的發(fā)病機制，HSC起著主要作用。乙醇、乙醛、脂質、脂肪酸均可直接激活 HSC，還可通過刺激Kupffer細胞而介導HSC的激活增殖。此外，脂質過氧化反應也可刺激HSC的激活增殖。相比較而言，目前對ALD的發(fā)病機制有較多的了解，NASH可能有其自身的發(fā)病特點，對其發(fā)病機制仍有待進一步的研究。

脂肪肝的防治最重要的是找出并去除病因。通過戒酒、逐步減輕體質量(短時間內使體質量驟減則有可能促進肝細胞的壞死)、治療糖尿病、脂質代謝紊亂和避免肝毒性藥物等病因治療，大多數脂肪肝患者可以逆轉。藥物治療主要是提高機體的抗氧化能力如抗氧化劑、抑制脂肪酸的β-氧化、抑制CYPⅡE1激活、抗細胞因子如TNFα和可溶性受體、保護肝細胞ATP儲存以及使用抗內毒素劑等。然而，對一些NASH患者的危險因素知之不多，以上治療藥物作用尚難肯定，特別是目前尚缺乏療效判斷的相應指標，極待加強這方面的研究。