劉麗娟

PICC已成為腫瘤患者化療輸液的安全通道，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預(yù)防了化療藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生。但靜脈置管在使用過程中出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染，可使患者住院日延長(zhǎng)，增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，增加身心負(fù)擔(dān)，甚至增加病死率。

1 臨床資料

患者男，58歲，以中心型肺癌收入院。患者入院時(shí)全身營(yíng)養(yǎng)情況差，中度貧血，入院行系統(tǒng)藥物化療，采取PICC置管。PICC導(dǎo)管留置第69天，患者來醫(yī)院行PICC維護(hù)，回家后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等類似感冒樣癥狀，最高體溫39℃以上，患者誤認(rèn)為是體質(zhì)虛弱、路途中受涼引起感冒，隨既自服抗感冒藥和頭孢類抗生素后減輕或消失，并未及時(shí)就診。1周后行PICC沖管再次出現(xiàn)類似癥狀，隨即告知醫(yī)生，考慮發(fā)熱與導(dǎo)管有關(guān)，予血培養(yǎng)等檢查最終確診并拔管。

2 護(hù)理

2.1 癥狀觀察護(hù)理 通過觀察發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)熱癥狀主要發(fā)生在PICC維護(hù)沖管以后，定植在導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌一次性隨沖管液大量進(jìn)入血循環(huán)，引起一過性菌血癥，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、發(fā)熱，由于沖管液量少，沖管后PICC處于封管狀態(tài)，不再有細(xì)菌持續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，患者的自身免疫加上口服抗生素，則菌血癥可能暫時(shí)減輕甚至緩解，待下次沖管時(shí)再次出現(xiàn)類似癥狀時(shí)才會(huì)與PICC進(jìn)行聯(lián)系，往往增加感染進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)，故PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)注意聽取患者關(guān)于寒戰(zhàn)、發(fā)熱等方面的主訴，及時(shí)鑒別并給予處理。因此，對(duì)帶有PICC導(dǎo)管的患者，在沒有局部感染跡象的情況下，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)沖管后發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感冒或輸液反應(yīng)癥狀時(shí)，首先應(yīng)該考慮導(dǎo)管內(nèi)感染的可能，并及時(shí)反復(fù)抽取血標(biāo)本鑒別處理，不應(yīng)作為感冒處理，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

2.2 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù) 本例患者倆次均在PICC導(dǎo)管維護(hù)后出現(xiàn)癥狀，可能與置管后導(dǎo)管日常使用和維護(hù)中的污染有關(guān)。強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，有效預(yù)防感染的發(fā)生。操作前護(hù)士要作好自身準(zhǔn)備，消毒雙手，戴好口罩，嚴(yán)格按無菌原則操作，消毒穿刺點(diǎn)時(shí)由中心向外周不可有盲點(diǎn).患者也要戴口罩.穿刺時(shí)盡量減少人員流動(dòng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，最好先用紫外線進(jìn)行空氣消毒.置管后加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，每周更換敷料前用無菌生理鹽水消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，保持局部清潔干燥，在夏季出汗較多，敷料容易脫落，要加強(qiáng)更換敷料的頻率。脈沖方式?jīng)_管并正壓封管。本例患者拔出導(dǎo)管尖端有5～7 cm血液回流，容易形成血栓。在對(duì)長(zhǎng)期靜脈置管的研究中發(fā)現(xiàn)，血栓和纖維蛋白沉淀物可能是細(xì)菌定植的條件之一。不正確的封管方法導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血增加，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的機(jī)率。因此在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，必須采取脈沖方式?jīng)_管并正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液。

2.3 正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本 當(dāng)可疑PICC導(dǎo)管感染時(shí)，必須在開始使用抗菌素治療之前，分別自導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。拔出導(dǎo)管時(shí)，在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以進(jìn)一步確診。本例患者在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，抗生素使用前，分別采取PICC導(dǎo)管內(nèi)、對(duì)側(cè)上肢外周血各10 cm進(jìn)行雙份血培養(yǎng)，嚴(yán)格無菌操作下采血并及時(shí)送檢。

2.4 健康宣教 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，增進(jìn)對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)的了解。護(hù)士在PICC應(yīng)用的過程中要經(jīng)常向患者及家屬講解PICC在靜脈輸液中的重要性，告知維護(hù)的方法及注意事項(xiàng)，及時(shí)了解患者對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)掌握的情況，針對(duì)性地給予解答和護(hù)理。腫瘤患者化療期間自身免疫力低下是導(dǎo)致感染的重要因素之一。本例患者因多次化療、體質(zhì)虛弱，置管局部沒有感染不適征兆，導(dǎo)管相關(guān)感染易被忽視，出現(xiàn)患者、高熱誤認(rèn)為感冒是對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)的缺乏，故置管后護(hù)士應(yīng)不斷向患者強(qiáng)化導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時(shí)反應(yīng)發(fā)熱等癥狀?；颊咦陨鞵ICC知識(shí)的提高，對(duì)減少PICC并發(fā)癥起非常重要的作用，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

PICC導(dǎo)管為一次性用品，成本很高，價(jià)格昂貴，任何原因引起的置管失敗都會(huì)給患者造成經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)，更主要的是帶來軀體痛苦和生命危險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員必須熟練掌握置管操作技術(shù)和置管的正確規(guī)范的維護(hù)，認(rèn)真觀察患者癥狀和體征，嚴(yán)格無菌觀念，重視PICC導(dǎo)管的健康宣教，一絲不茍做好各個(gè)環(huán)節(jié)，才能確保PICC導(dǎo)管發(fā)揮應(yīng)有的作用，確?；颊叩睦婧蜕踩?/p>