張曼 劉靜波 趙曉崢

上瞼皮膚松弛，下垂，臃腫，最多見中老年患者，由于眼瞼皮膚隨著年齡而老化，嚴(yán)重者，外側(cè)皮膚松弛遮掩部分眼裂，影響視野甚至倒睫溢淚，外眥皮膚下垂呈三角，眶隔脂肪膨出，出現(xiàn)上瞼臃腫，且隨著年齡的增長(zhǎng)加重，既影響視野，也影響美觀、自信，甚至于影響視力［1］。所以中老年人要求做上瞼矯形手術(shù)者越來(lái)越多。很多人在做上瞼矯形的同時(shí)還要求作重瞼成型術(shù)。自2008年11月至2011年4月間，我們共做此類手術(shù)120例，均獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 去皮重瞼術(shù)者120例，女104例，男16例。36～74歲。均因上瞼皮膚松垂而就診。其中合并淚腺脫垂者6例。

1.2 手術(shù)方法 ①切口設(shè)計(jì)：輕閉雙眼測(cè)量上瞼高度并算出黃金分割點(diǎn)(短邊在下)，輕輕用手將眉部皮膚向上推移，重新測(cè)量上瞼高度并算出黃金分割點(diǎn)(短邊在下)，測(cè)量?jī)?nèi)眥至上瞼皺襞末端長(zhǎng)度并算出黃金分割點(diǎn)(短邊在內(nèi))，牙簽輕點(diǎn)上下二交叉點(diǎn)并睜眼，出現(xiàn)兩條重瞼線并以美蘭劃出。線的內(nèi)端從內(nèi)眥部開始，達(dá)外眥部并斜向顳部上方，順著魚尾紋的方向，其長(zhǎng)度勿超過(guò)眶緣7 mm或不超過(guò)眉梢。②麻醉：用2%利多卡因加入少許腎上腺素混合液1～2 ml局部浸潤(rùn)麻醉。③切開、去除皮下組織：沿下切口線切開皮膚，去除切口下一窄條輪匝肌。剪除輪匝肌時(shí)盡量不損傷內(nèi)外眥血管，如見中段輪匝肌下有縱向的小血管，也盡可能保留1～2條。暴露眶隔，若眶脂肪膨出，則打開眶隔，用手指輕壓眼球使眶脂肪疝出，輕輕提起疝出的脂肪，用止血鉗夾住蒂部，去除多余脂肪并止血。內(nèi)側(cè)1/3眶脂肪最好不去除，以免造成上瞼內(nèi)側(cè)凹陷畸形。④去除多余皮膚：將切口設(shè)計(jì)的兩條重瞼線之間的皮膚去除。對(duì)于內(nèi)眥部多余的皮膚應(yīng)注意剪除，且剪除其下方組織以利于形成內(nèi)眥部重瞼線。⑤縫合切口：用5-0絲線從下切口經(jīng)上瞼提肌腱膜再?gòu)纳锨锌谄つw穿出，從中間向兩邊間斷縫合切口。在內(nèi)、外眥沒(méi)有上瞼提肌腱膜處，可將皮緣與深層組織間斷縫合。6 d拆線。

2 結(jié)果

本組120例患者均Ⅰ期愈合。并發(fā)癥：水腫3例，眼瞼閉合欠佳2例，上瞼凹陷2例，眼瞼緊縮1例。術(shù)后隨訪88例。隨訪時(shí)間半年至兩年?；颊吆托g(shù)者均滿意者82例。有6例術(shù)后1年皮膚出現(xiàn)輕度下垂，兩例輕度外翻，1年后恢復(fù)正常。術(shù)后重瞼恢復(fù)自然時(shí)間70%在1年左右。本組并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)對(duì)癥修復(fù)治療均改善。水腫并發(fā)癥患者消退時(shí)間長(zhǎng)，與老年術(shù)后淋巴回流遲緩有關(guān)，眼瞼閉合欠佳與皮膚切除過(guò)多有關(guān)，上瞼凹陷與脂肪去除過(guò)多有關(guān)，以上通過(guò)早期及時(shí)處理均改善。

3 討論

面部老化的特征之一是面部皮膚松弛，尤以眼部皮膚松弛最為明顯。35歲以上的女性或多或少開始出現(xiàn)上眼瞼皮膚松弛，其發(fā)生率約在85%左右。中老年人的去皮重瞼術(shù)不同于年輕人的重瞼術(shù)，前者皮膚松垂明顯、彈性差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，去皮量不易掌握［1］，要求有較高的手術(shù)技巧。通過(guò)對(duì)以上120例受術(shù)者的回顧性總結(jié)，我們認(rèn)為以下幾條是做好此類手術(shù)所必須的。

3.1 切口設(shè)計(jì)是關(guān)鍵 我們利用0.618這個(gè)人體美學(xué)中的小數(shù)［2］，來(lái)作重瞼切口的設(shè)計(jì)，利用黃金分割率來(lái)確定重瞼切口的位置。此種方法可使重瞼線保持在上瞼高度的黃金分割線上，從而得到一個(gè)漂亮的重瞼形態(tài)。此種方法用于青年人的重瞼線設(shè)計(jì)時(shí)，可以只測(cè)量上瞼高度，然后算出黃金點(diǎn)(短邊在下)，劃出重瞼線即可;而對(duì)于中老年人來(lái)講，則必須劃出兩條線，兩線之間為去除的多余皮膚。在劃第二條線時(shí)應(yīng)注意將眉部皮膚向上推移，不可太用力，且兩眼要一致，以免切除皮膚過(guò)多或雙側(cè)形態(tài)不一致，造成縫合瘢痕外露或?qū)捳灰?，影響美觀。外眥部皮膚松垂明顯時(shí)，切口線向外上方延伸，沿著自然笑紋至眶骨緣位置，但避免將切口延伸到眶緣外側(cè)，因眶緣外側(cè)皮膚較厚，術(shù)后瘢痕較明顯。

3.2 關(guān)于皮下組織的去除 對(duì)于皮下組織的去除，我們主張盡量減少。因?yàn)橹欣夏耆吮旧砩喜€組織已經(jīng)開始萎縮、退化，眶隔內(nèi)脂肪也已松垂，萎縮。所以，我們?cè)谌コ圯喸鸭r(shí)只剪除一條窄的輪匝肌，盡量不損傷內(nèi)外眥血管，以能暴露提上瞼肌腱膜為宜。術(shù)中主張保留上瞼的微細(xì)血管，目的是維持瞼緣組織有良好的血循環(huán)，有利于術(shù)后早期消腫［3］。去除眶脂與否，要根據(jù)本人是否有明顯的眶脂肪脫垂而定。如眶隔脂肪囊松垂明顯者可適量去除，而無(wú)明顯松垂者則不予去除，以免造成眼窩凹陷，使人顯得更加蒼老。鑒于中老年人的特點(diǎn)，對(duì)于瞼板前組織一般不予去除，以求最大限度維持正常生理狀態(tài)。

3.3 注意保護(hù)及處理淚腺 中老年人中有一定比例的淚腺脫垂者，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)查找，若有淚腺脫垂，用5-0絲線將淚腺懸吊縫合于眶骨骨膜上，使之回納于淚腺窩內(nèi)。有些學(xué)者認(rèn)為可以不把淚腺回納，直接給予切除，不會(huì)導(dǎo)致干眼癥，但大多數(shù)學(xué)者還傾向于將淚腺還納，以維持其正常生理功能［4，5］。

3.4 去皮量的掌握 在中老年人的去皮重瞼術(shù)中，去皮量的掌握是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。盡管我們?cè)谠O(shè)計(jì)時(shí)采用了黃金分割法，但由于中老年人的皮膚松弛，彈性差，在去皮操作時(shí)如果掌握不好，則難以達(dá)到理想的效果。去皮時(shí)機(jī)最好是在上述幾個(gè)步驟之后，因?yàn)榇藭r(shí)已解決了影響準(zhǔn)確去皮的諸多因素。去皮原則：輕閉雙眼，皮膚展平，上下唇間自然寬度宜在1～2 mm之間。去除過(guò)多易致上瞼外翻，成“怒目態(tài)”。去除過(guò)少易使上瞼仍松垂，給人以效果不佳之感。

3.5 關(guān)于魚尾紋的處理 魚尾紋屬于動(dòng)力性皺紋，傳統(tǒng)的除皺方法由于沒(méi)有根本解除肌肉動(dòng)力對(duì)皮膚的牽拉，故魚尾紋去除不徹底或除皺效果不持久。為解除肌肉對(duì)皮膚的牽拉，有作者進(jìn)行肉毒素局部注射可取得短期除皺效果［6］。對(duì)于魚尾紋明顯的患者，我們采用同張?？龋?］垂直肌纖維方向適當(dāng)切除眶部眼輪匝肌的方法，破壞眶部眼輪匝肌環(huán)形結(jié)構(gòu)，同時(shí)切斷了部分面神經(jīng)顳支纖維，減弱了眶部眼輪匝肌的收縮功能，失去對(duì)眼周皮膚的牽動(dòng)能力，從而減少或消除外眼角皺紋，但注意不要形成凹陷畸形。取得了良好的效果。

3.6 內(nèi)、外眥的處理及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 對(duì)于內(nèi)外眥部的處理一直是中老年人重瞼手術(shù)的難點(diǎn)。由于皮膚去除量的多少不同，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)多少不同，往往使得術(shù)后內(nèi)眥出現(xiàn)三角形皮瓣，既影響美觀又影響功能;而在外眥則易于出現(xiàn)重瞼線變淺或消失的情況。在處理內(nèi)眥時(shí)，要注意將皮膚去除到位，在術(shù)中就把三角皮瓣剪除，且將皮膚與提上瞼肌腱膜或者與深層組織縫合在一起，使重瞼線流暢自然;而外眥重瞼線變淺或消失則是由于術(shù)中未將外眥處皮下組織處理好，未將皮膚與提上瞼肌腱膜縫合，或者未將皮膚與外眥深部組織縫合在一起。如果在術(shù)中我們注意了這些環(huán)節(jié)，就一定能作出漂亮自然的重瞼來(lái)。

關(guān)于術(shù)后恢復(fù)自然的時(shí)間，在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，中老年人的重瞼較年輕人恢復(fù)的慢。一般年輕人在3個(gè)月左右即可恢復(fù)自然［9］，而中老年人則70%要在1年左右才能恢復(fù)。此種情況的出現(xiàn)應(yīng)該和中老年人的皮膚和皮下組織已出現(xiàn)退行性變化，彈性差，再生能力下降有關(guān)。所以，我們掌握在術(shù)后6 d拆線，拆線后囑患者經(jīng)常熱敷，加強(qiáng)睜閉眼鍛煉，避免過(guò)多睡眠，這樣有利于盡快恢復(fù)到自然狀態(tài)。

為減少上瞼成形術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥，我們不但根據(jù)不同患者選擇不同術(shù)式，而且更重要是術(shù)前一定評(píng)估和設(shè)計(jì)適宜的手術(shù)方案，尤其以測(cè)量上瞼皮膚去皮量更為重要。另外術(shù)中熟練精細(xì)的操作，仔細(xì)止血，判斷有無(wú)上瞼凹陷，眶脂肪分布是否均勻，有無(wú)淚腺脫垂，是否采取聯(lián)合手術(shù)使眶周更加年輕持久。

［1］趙宏武，郭新志.中老年人去皮重瞼術(shù)的技巧.實(shí)用美容整形外科雜志，2001，12(6)：317．

［2］單愛年.中老年上瞼矯正術(shù)探討.實(shí)用美容整形外科志，2001，12(5)：250．

［3］張建軍，黃雙聞，熊世文.模擬生理的重瞼成型術(shù).實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(6)：312-313．

［4］仲祥西.上瞼皮膚松弛手術(shù)方法體會(huì).中國(guó)美容整形外科雜志，2007，18(2)：93．

［5］劉瑞華，張秀英，鄭建秋.淚腺脫垂致水泡眼的臨床分析.實(shí)用美容整形外科雜志，1997，8(2)：80．

［6］楊紅華.A型肉毒素治療上半部皺紋1000例.實(shí)用美容整形外科雜志，2001，12(4)179-180．

［7］張福奎，陳召偉，蔣紅，等.上瞼除皺同時(shí)去除魚尾紋31例.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2003，9(5)：304-305．

［8］趙菁芳.老年性上瞼下垂的手術(shù)治療.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(5)：750-751．