陰雨龍 劉春洪

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科常見急癥之一，搶救不當(dāng)病死率高，重度口服中毒者搶救必須分秒必爭，徹底洗胃是基礎(chǔ)，及時使患者阿托品化，應(yīng)用復(fù)能劑是關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合臨床有關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男28例，女40例;年齡19～70歲;甲胺磷18例，敵敵畏10例，水胺硫磷10例，對硫磷14例，樂果16例;服毒量在35～400 ml;服毒至就診時間1～2 h 16例，2～6 h 22例，6 h以上30例;血膽堿酯酶200～3200 U/L(正常值4300～11 500 U/L);根據(jù)急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，定為重度中毒32例。

1.2 急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有的患者均有明確的服藥史或強烈的農(nóng)藥味，來診時均呼吸困難，出汗，流涎，嘔吐，瞳孔縮小，紫紺，肺部濕羅音，肌顫動等典型急性有機磷農(nóng)藥中毒癥狀及體征，抽血查膽堿酯酶值均明顯低于正常值。

1.3 治療方法 ①除去毒源：洗胃、導(dǎo)瀉，利尿。②使用阿托品，山莨菪堿，氯解磷定及迅速阿托品化。③大量補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。④保護(hù)心、腦、肝，腎臟等器官功能，預(yù)防感染。

2 結(jié)果

①轉(zhuǎn)歸：痊愈64例(94.1%)，死亡3例(4.4%)(呼吸功能衰竭1例，腦疝2例)自動出院1例(1.5%)。②死亡距入院時間：6 h內(nèi)2例，24 h內(nèi)1例。③治愈者住院時間：1周5例，2周內(nèi)52例，2周以上7例。治愈后患者，隨訪無后遺癥。

3 討論

有機磷為親神經(jīng)毒物，主要中毒機理是磷酰根與神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞膜上的乙酰膽堿酯酶的活性部位牢固結(jié)合，造成大量乙酰膽堿在體內(nèi)堆積，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀及體征。本組急性有機磷農(nóng)藥中毒均為誤服有機磷農(nóng)藥所致，胃是毒物貯存的場所，誤服有機磷農(nóng)藥無論時間長短，病情輕重，有否并發(fā)癥應(yīng)常規(guī)洗胃，即使經(jīng)過洗胃，如果懷疑洗胃不徹底時亦應(yīng)再次洗胃，洗胃越早，越徹底預(yù)后越好。本組68例患者，在2 h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫，昏迷者11例，可見及時進(jìn)行洗胃是搶救成敗的關(guān)鍵之一，本組死亡患者，來院之前均未進(jìn)行洗胃，給搶救帶來極大困難。

3.1 洗胃應(yīng)注意的問題

3.1.1 洗胃液的選擇 洗胃有機械沖洗，中和解毒及吸附等作用。有機磷中毒時主要利用其機械沖洗作用來清除胃內(nèi)毒物，硫化磷脂類殺蟲劑如樂果，蘇化203等氧化后毒性更強而不能用高錳酸鉀洗胃，敵百蟲中毒則不能用碳酸氫鈉溶液洗胃，如農(nóng)藥種類不明，最好用溫清水洗胃。

3.1.2 洗胃液的溫度及一次注入量 洗胃液的溫度以接近體溫為宜，過熱可使胃壁血管擴張，加速毒物吸收;過低可致寒戰(zhàn)，加重病情，影響搶救處理。一般洗胃液注入量以300～500 ml為宜，量過大時，由于加快胃蠕動，促進(jìn)排空而增加毒物的吸收。對意識清楚的患者，最好不選用自飲水催吐的辦法，因為速度太慢，而且患者坐位姿勢易使肌肉收縮產(chǎn)生更多的乙酰膽堿，使病情惡化。另外，避免流出的灌洗液再污染皮膚。

3.1.3 注意洗胃后并發(fā)癥的發(fā)生 如吸入性肺炎，胃出血，胃穿孔，心臟停搏等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即給予相應(yīng)的處理。

3.2 解毒藥物的應(yīng)用 解毒藥物要掌握早期，足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥的原則，要建立靜脈通路與詢問病史，體檢，洗胃同步進(jìn)行。阿托品為節(jié)后膽堿能神經(jīng)阻滯劑，它不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，也沒有對抗煙堿樣癥狀的作用，但可拮抗中毒而造成的體內(nèi)大量乙酰膽堿的蓄積，尤當(dāng)酶已老化或?qū)δ憠A酯酶復(fù)能劑無效的中毒。即成了唯一的急救藥，該藥作用短暫(靜推后1～4 min起作用，8 min左右達(dá)高峰，肌內(nèi)注射后15 min作用最強，注后1 h作用開始消失，一般維持2～3 h)，診斷后立即用藥，如靜脈通道未建立，即先肌內(nèi)注射給藥，且量要足夠，維持時間要長，并迅速達(dá)到阿托品化。用藥劑量隨病情變化而調(diào)整，根據(jù)中毒程度，個體差異而定;危重患者首次劑量應(yīng)加大，以遞增靜脈注射法迅速達(dá)阿托品化，(首劑15～20 mg，以后根據(jù)病情每5～10 min 5～10 mg遞增劑量，直達(dá)阿托品化;阿托品化后可維持原量;為盡快達(dá)到阿托品化，我們通常采用先靜脈推注，后靜脈滴注的辦法。這樣做有如下好處：①先給予阿托品靜注，可迅速達(dá)到血中的有效濃度，較快地達(dá)到阿托品化，很好的緩解中毒癥狀。②靜脈靜滴阿托品，可很好的控制阿托品的血濃度，易于臨床觀察及操作，同時可根據(jù)病情變化隨時調(diào)整給藥劑量，既能避免血中阿托品濃度過高而導(dǎo)致中毒，也可避免因阿托品濃度過低而不能控制臨床癥狀。至于停藥，過早或減量過快均有可能出現(xiàn)反跳，我們科的經(jīng)驗是：阿托品化后應(yīng)每2 h給藥一次，維持1周左右，個別需維持更長時間，如在此期間出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，則立即追加阿托品劑量，再次達(dá)阿托品化。此時，維持用藥時間需更長。對于中毒癥狀重并出現(xiàn)煩躁不安的患者，可使用東莨菪堿，該藥能對抗中毒引起的毒蕈堿樣作用，還能減輕或消除中毒所致的呼吸抑制作用，合用可對抗中毒引起的循環(huán)衰竭。肟類藥，該藥為膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品連用可增強療效，縮短療程及減少用量。用法：0.5～1.0 g靜推每1～2 h一次，應(yīng)早期使用以及量應(yīng)足夠。中毒3 d以上使用本藥無效。

3.3 處理并發(fā)癥 在搶救過程中，要注意并發(fā)癥的處理，主要的并發(fā)癥有急性肺水腫、腦水腫，呼吸衰竭等，其處理仍應(yīng)用阿托品，氯解磷定，禁用嗎啡，并發(fā)呼吸功能衰竭及時給氧，必要時使用呼吸興奮劑或人工呼吸。腦細(xì)胞缺氧出現(xiàn)腦水腫，應(yīng)及時使用利尿劑，同時使用地塞米松，消除腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。

綜上所述，我們在搶救有機磷農(nóng)藥中毒時堅持早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，個體化的原則。并注意防治并發(fā)癥。只有這樣才能進(jìn)一步提高急性有機磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率。

［1］戴子英．實用內(nèi)科學(xué).第9版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：119-203．