程榮善

難治性自發(fā)性鼻出血是指發(fā)生在平常無(wú)鼻部癥狀的患者，經(jīng)前鼻孔填塞治療無(wú)效的鼻出血，包括前鼻孔填塞期間仍有活動(dòng)性出血，或前鼻孔填塞48 h以上，撤除填塞物后，再次鼻出血等情況。而我國(guó)規(guī)定老年的年齡界定是指60歲以上。老年人難治性自發(fā)性鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急重癥，通常出血量較大，來(lái)勢(shì)兇猛，嚴(yán)重者可危及生命。我科與1998年至2008年共收治中老年難治性自發(fā)性鼻出血60例，對(duì)其預(yù)防和診治特點(diǎn)分析如下：

1 臨床資料

本組60例，男46例，女14例，年齡60～82歲，平均71歲，全部患者均以反復(fù)鼻出血就診，病史1～9 d，出血量50～1000 ml，其中合并高血壓患者28例，慢支、肺氣腫、肺心病8例;糖尿病4例;冠心病3例。右側(cè)鼻出血38例，左側(cè)15例，雙側(cè)7例。所有病例均排除血液系統(tǒng)疾患，血常規(guī)檢查全部患者均有不同程度的貧血。

2 結(jié)果

57例血止治愈(95%)，一次治療成功止血48例，治療過(guò)程中反復(fù)出血9例，3例患者在保留鼻腔填塞的情況下，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院施行頸外動(dòng)脈結(jié)扎。治療措施包括前后鼻腔填塞、臥床休息、病因治療、局部止血治療、輸全血或血小板、使用鎮(zhèn)靜藥、全身應(yīng)用抗生素、止血藥及支持治療，均達(dá)止血目的。

3 討論

3.1 出血原因和出血部位 判斷出血部位、查找出血病因是迅速有效止血的關(guān)鍵，本組資料顯示，中老年患者以全身病因居多71.7%(43/60)全身病因中又以并發(fā)高血壓(46.7%)、動(dòng)脈硬化、慢支、肺氣腫、肺心病、糖尿病、冠心病居多，出血部位：中老年者的鼻出血?jiǎng)t發(fā)生在鼻腔后段，鼻腔后段的鼻出血多較兇猛，不易止血。過(guò)去以為中老年者鼻出血多來(lái)自鼻-鼻咽靜脈叢出血，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)鼻中隔后部動(dòng)脈出血亦較多見(jiàn)［1］。本組資料中，下鼻道及下鼻甲后端26例，中鼻道7例，嗅裂處4例，出血部位不明確23例38.3%(23/60)，主要與以下幾種情況有關(guān)：①鼻腔本身不規(guī)則，具有細(xì)、小、深、長(zhǎng)、迂曲等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，部位隱蔽不容易全面觀察。②由于反復(fù)前鼻孔填塞，鼻腔黏膜擦傷腫脹，鼻腔變窄。③出血點(diǎn)的形態(tài)影響出血部位的判斷，動(dòng)脈性出血的出血點(diǎn)局限，通常高出周圍黏膜，出血呈搏動(dòng)性，嚴(yán)重者可如小噴泉狀，具有典型的病理形態(tài)特征，容易辨別，而由黏膜糜爛引起的出血，其出血范圍彌散，特別是經(jīng)前鼻孔填塞后，鼻腔黏膜呈擦傷樣改變，黏膜糜爛引起的出血與之難以鑒別。④出血方式影響出血部位的判斷，某些患者在出血間歇期內(nèi)做檢查，多不能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。⑤部分患者出血速度快、量較大直接行前后鼻腔填塞，其具體出血部位無(wú)法獲知。

3.2 臨床特點(diǎn) ①中老年難治性自發(fā)性鼻出血有明顯的季節(jié)、年齡、性別和伴隨疾病特征。氣候干燥和寒冷季節(jié)鼻腔黏膜、纖毛功能減退，而長(zhǎng)期高血壓可以導(dǎo)致小動(dòng)脈壁形成栗粒樣動(dòng)脈瘤，在血液動(dòng)力學(xué)因素發(fā)生惡化時(shí)，可造成破裂出血［2］。②秋冬季發(fā)病居多，多夜間、早晨出血，飲酒、便秘，慢性咳嗽是其主要誘因。③多種疾病并存，全身病因明顯多于局部病因，高血壓、動(dòng)脈硬化、慢支、肺氣腫、肺心病、冠心病及鼻部器官衰老退行性改變常使出血變得異常兇猛、反復(fù)且治療困難。④鼻腔后部出血明顯多于非中老年人，但高血壓、動(dòng)脈硬化所致鼻出血常是鮮紅色，時(shí)見(jiàn)搏動(dòng)，多陣發(fā)性，可暫時(shí)自止，而且以右側(cè)鼻出血機(jī)會(huì)較多。

3.3 臨床治療要點(diǎn) 中老年人鼻出血除按一般止血原則外，更應(yīng)重視中老年人的整體概念及出血特點(diǎn)，不應(yīng)忽視病因治療和相應(yīng)的全身治療。①積極止血乃首要任務(wù)，前、后鼻孔填塞要準(zhǔn)、緊，但要注意中老年人的耐受性及個(gè)體狀態(tài)。②精神緊張、恐怖不安者，應(yīng)安慰解釋，盡量不用抑制呼吸循環(huán)的藥物，鎮(zhèn)靜藥宜少量短期應(yīng)用。③合理選用降壓藥物。④化痰止咳，潤(rùn)化大便。

3.4 防治要點(diǎn) 本組資料分析，防治中老年人難治性自發(fā)性鼻出血應(yīng)做好多個(gè)環(huán)節(jié)工作，其中控制好血壓，特別是中老年男性患者的血壓，是預(yù)防難治性自發(fā)性鼻出血的關(guān)鍵，干燥和寒冷季節(jié)應(yīng)注意室內(nèi)保溫和加濕，必要時(shí)鼻內(nèi)滴用保護(hù)性油劑。一旦鼻出血發(fā)生，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在首次治療上，爭(zhēng)取一次成功，盡量減少對(duì)鼻腔黏膜的操作損傷。由于病變復(fù)雜和現(xiàn)有診療手段的局限性，完全靠一種方法難以全面啟效，綜合治療是治療難治性自發(fā)性鼻出血的必要手段。若能積極防治高血壓、動(dòng)脈硬化及中老年人慢性病，戒煙酒，對(duì)防治中老年人難治性自發(fā)性鼻出血的發(fā)生和反復(fù)是有益的。

［1］田勇泉，孫愛(ài)華主編．耳鼻咽喉-頭額外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生院出版社，2004，6：84．

［2］王麗，王麗華，周玉英，等.難治性自發(fā)性鼻出血臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(2)64-65．