史志勇 高迅

老年人多病因性心力衰竭(multifactor heart failure in the elderly，MHFH)是指老年人患有二種或兩種以上疾病引起的心臟損害導致的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)［1］。其病因繁多，臨床表現(xiàn)復雜，癥狀、體征多不典型，極易造成誤診或漏診。為加深對老年人多病因性CHF的認識，進一步提高診治水平，現(xiàn)將常州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科2003年1月至2010年12月間收治的27例老年人多病因性CHF誤診資料，分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中，男17例，女10例。年齡68～81歲，平均71．1歲。既往病史：慢支炎10例，高血壓病10例，糖尿病7例。發(fā)病前有明確呼吸道感染者19例。癥狀、體征：咳嗽27例，咳痰21例，呼吸困難19例;心界向左下擴大9例，肺部干、濕性啰音27例。X線胸片：肺紋理增多、增粗、雜亂模糊27例，心臟擴大16例。心電圖：心動過速16例，心房顫動11例，右束支傳導阻滯8例，左束支傳導阻滯5例，T波及S-T改變7例。超聲心動圖：心室舒張功能減低6例，左心室肥厚5例，全心室肥厚3例，主動脈辦返流3例，二尖辦返流2例。血氣分析：低氧血征19例（PaO2＜60 mm Hg），過度通氣征7例（PaCO2＜35 mm Hg），高碳酸血征3例（PaCO2＞45 mm Hg），動脈血氧飽和度（SaO2）＜93．0%19 例。

1.2 診斷標準 參照 Framingham CHF診斷標準［2］，符合二項主要標準或一項主要標準及二項次要標準者，診斷為CHF。主要標準：①陣發(fā)性夜間呼吸困難。②頸靜脈怒張。③肺部啰音。④心臟擴大。⑤急性肺水腫。⑥第三心音呈奔馬律。⑦靜脈壓升高(＞16 cmH2O)。次要標準：①踝部水腫。②夜間咳嗽。③活動后呼吸困難。④肝臟腫大。⑤胸腔積液。⑥肺活量減低至最大肺活量的1/3。⑦心動過速(心率≥120次/min)。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標準［3］，27例老年人MHFH患者心功能均≥Ⅲ級。

2 結(jié)果

27例老年人多病因性CHF門診或院外誤診為慢支炎急性發(fā)作10例，冠心病并發(fā)肺部感染7例，糖尿病并發(fā)肺部感染7例，間質(zhì)性肺炎3例。誤診時間1～3周不等，行二聯(lián)抗生素甚至部分聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療1周及以上，未獲療效而入院。經(jīng)強心、利尿、擴管并聯(lián)合抗感染治療，CHF均得以糾正。出院診斷：冠心病(包括慢支炎)并發(fā)CHF7例，冠心病、高血壓病并發(fā)CHF5例，冠心病、糖尿病并發(fā)CHF7例，高血壓病、鈣化性心臟辦膜病并發(fā)CHF5例，冠心病、肺心病并發(fā)CHF3例。

3 討論

3.1 老年多病因性CHF的臨床特點 ①臨床表現(xiàn)的不典型性：鑒于老年人的生理特征，器官功能逐漸衰退，特別是合并有其他疾病時，發(fā)生CHF的典型表現(xiàn)臨床上已甚為罕見。國內(nèi)曾有學者指出：處于中度CHF的老年患者可完全無癥狀，或僅表現(xiàn)為極度疲勞［4］。本組27例老年患者整個病程中均未出現(xiàn)典型的CHF表現(xiàn)，而咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀則占到77．8%以上。②并存疾病的相互影響：由于老年人多種疾病并存，特別是在原有肺部疾病的基礎上，各疾病間癥狀互為影響，相互掩蓋。本組病例中有慢支病史者37．0%，咳嗽、咳痰、氣急等癥狀是原肺部疾病的癥狀抑或是肺瘀血的表現(xiàn)，或者二者兼有，都給診斷帶來了一定的困難。③心臟體征發(fā)生變異：27例老年患者查體心界正常者66．7%，胸片提示心臟大小正常者40．7%。這是由于部分老年人脊柱后凸、胸廓畸形等因素導致心臟移位，加之肺氣腫的影響，常使得心界比實際要小。特別是心肺疾病并存時，這些體征的改變尤為多見。④輔檢結(jié)果的特殊性：老年人因其生理特點以及并存疾病的影響，使得某些很有價值的輔助檢查也會失去其特異性。本組心電圖、超聲心動圖資料中，對冠心病有診斷價值的左束支傳導阻滯、心室舒張功能減退以及左心室肥厚等僅占其改變的59．3%，而心動過速、T波及S-T變化對于老年人心肺疾病并存時，則無價值可言。血氣中PaO2、SaO2的降低，隨治療多能及時糾正。PaCO2可因呼吸增快降低或基本正常，但絕少有CO2的潴留，除非伴有慢性肺疾病。這是因為;老年人PaO2除隨增齡而逐年遞減外，肺瘀血時降低尤為明顯，吸氧后由于肺泡通氣基本正常使缺氧得以糾正。而PaCO2則與年齡變化關系不大。提示血氣改變對老年人多病因性CHF具有一定的診斷意義。

3.2 老年多病因性CHF的誤診原因 ①忽視了老年人多病因性CHF發(fā)生的因果關系：本文資料顯示：老年人多病因性CHF的病因以冠心病同時伴發(fā)高血壓病、糖尿病、鈣化性心臟瓣膜病以及肺心病為多見。當并存二種或二種以上疾病時，其中一種心臟病是引起CHF的主要原因，而另一種疾病則參與和促進了CHF的發(fā)生與發(fā)展［5］。同時本文資料也證明：27例老年多病因性 CHF的誘因中，呼吸道感染占70．4%。老年人一旦罹患感染，肌體處于高代謝狀態(tài)，心率增快，心肌氧耗量迅速增加。其次是感染以后，體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)和內(nèi)毒素釋放增多，腫瘤壞死因子(TNF)水平明顯增高，加重心肌損害，極易誘發(fā)CHF。此時如果單純考慮咳嗽、咳痰為呼吸道感染所致，而遺漏肺瘀血的可能，則極易延誤診斷。②缺乏對老年人多病因性CHF癥狀的深入分析：咳嗽、咳痰、氣急等癥狀同為慢支炎和CHF所共有，極易混淆。然而慢支炎的咳、喘以晨起與入睡前明顯;而老年CHF的咳嗽無晝夜之分，呼吸困難則與活動有關，謂之“動則喘甚”。夜間陣發(fā)性呼吸困難為老年人CHF的特征性表現(xiàn)。白色泡沫樣痰為肺瘀血時痰液的特點，但因老年人CHF的誘因多為呼吸道感染，故痰液特點可不明顯。經(jīng)抗感染治療后，黏液樣痰或膿性痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰時，應視為是肺瘀血的表現(xiàn)。③對老年人肺部啰音的認識不足：老年人肺部啰羅音十分常見，特別是并有慢性肺部疾病時，不一定都是CHF的表現(xiàn)。倘若肺部啰音隨體位移動或伴有心動過速及奔馬律;特別是啰音局限在下肺野或肺底部，經(jīng)抗炎治療后不減少甚或增多，或者干性啰音轉(zhuǎn)為濕性啰音時，都應該考慮CHF的診斷。④缺乏駕馭臨床綜合分析問題的能力：呼吸道感染既是誘發(fā)CHF的常見原因，肺瘀血時又極易并發(fā)肺部感染，二者互為因果，可單獨或同時存在，此時應借助相應的輔助檢查加以鑒別。除胸片、心電圖、心臟超聲為必須外，還可借助血氣分析檢查。本組病例的血氣資料已較明確地提示了CHF改變，只是臨床醫(yī)生對血氣知識了解甚少，未能引起重視。因此要具有全面熟悉了解各種輔助檢查目的、相應疾病所致結(jié)果以及綜合分析判斷的能力，才能不致于一葉遮目，貽誤診斷。

［1］王士雯．開展老年多病因心衰的臨床和基礎研究．中華老年多器官疾病雜志，2006，5(4) ：244-245．

［2］吳少禎，吳敏主編．常見疾病的診斷與療效判定(標準)．第1版．北京：中國中醫(yī)出版社，2001：55．

［3］葉任高主編．內(nèi)科學．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：159．

［4］程蘊琳．老年人心力衰竭的診斷與治療．中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2)：146-150．

［5］石常英，王旭，王建文，等．老年人多病因心力衰竭臨床分析．河北醫(yī)藥，2010，32(8)：980-981．