王守輝

大咯血為一種常見的急癥，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)的大咯血，又沒(méi)有手術(shù)治療的指癥，臨床上無(wú)理想的處理方案，死亡率較高，因此，及時(shí)控制出血對(duì)挽救生命垂危的患者至關(guān)重要［1，3］。Remg 等(1977)最早采用支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)方法治療大咯血取得成功，隨后出現(xiàn)大量關(guān)于采用BAE方法有效控制大咯血的介入放射學(xué)治療的報(bào)道［1］?，F(xiàn)回顧性分析我院采用BAE方法治療的30例患者的診治情況，分析支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療大咯血方面的臨床價(jià)值與影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年12月至2010年12月期間入我院治療的資料完整患者30例。其中男19例，女11例，年齡在20～60歲之間，平均38歲。病因包括肺結(jié)核18例，支擴(kuò)6例，肺腫瘤4例，肺膿瘍2例。反復(fù)咯血病程5個(gè)月至4年。病灶位于右肺者18例、左肺者4例、雙肺8例。24例患者在半年出現(xiàn)反復(fù)咯血3～5次，在基礎(chǔ)疾病的治療中突發(fā)大咯血6例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) ①咯血量大于500 m1/24 h或單次咯血量大于200 m l。②咯血經(jīng)保守治療5 d后仍不能有效控制。③心肺損傷不能進(jìn)行或肺部病變不適合手術(shù)治療。④急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高。⑤患者無(wú)血管造影禁忌證。⑥患者不同意手術(shù)治療。

1.3 方法 術(shù)前根據(jù)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)常規(guī)操作進(jìn)行準(zhǔn)備，Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)的股動(dòng)脈穿刺，將5Fcobra導(dǎo)管引至胸主動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈內(nèi)造影，找到出血血管。如沒(méi)有明顯的出血征象，還要依次檢查肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈與胸廓內(nèi)動(dòng)脈等可能出血處，導(dǎo)管頭要盡量接近出血點(diǎn)，微導(dǎo)管插管，注射造影劑，確定出血點(diǎn)與導(dǎo)管前端部位后，將聚乙烯醇微粒與碘油混合，采用“低壓流控法”注入栓塞出血血管。當(dāng)血流減慢或停止后，進(jìn)行動(dòng)脈造影，檢查栓塞效果，術(shù)后臥床1 d。

2 結(jié)果

2.1 病變血管造影與出血灶定位 病變區(qū)血管出現(xiàn)增生、擴(kuò)張、走行雜亂、呈叢狀或團(tuán)狀現(xiàn)象。一部分病例伴有支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和肺循環(huán)間的分流現(xiàn)象，支氣管動(dòng)脈各支間出現(xiàn)側(cè)支吻合。其中2例患者同側(cè)支氣管動(dòng)脈間吻合，1例為對(duì)側(cè)。一部分病例出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張，造影劑外溢至支氣管與肺間質(zhì)部位。

2.2 栓塞狀況 30例患者共栓塞血管32支，其中19例為右側(cè)支氣管動(dòng)脈，8例為左側(cè)支氣管動(dòng)脈，2例為雙側(cè)動(dòng)脈。

2.3 止血效果 27例栓塞后立即止血，占90.0%，3例肺腫瘤患者經(jīng)栓塞后仍有少量咯血，占10.0%，24 h咯血量在100 ml內(nèi)，內(nèi)科治療一周后止血。術(shù)后進(jìn)行隨訪4～18個(gè)月，1例栓塞后10 d咯血復(fù)發(fā)，5例1年后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因?yàn)椴∽儚V泛、鈣化的肺結(jié)核和毀損肺、嚴(yán)重纖維化等，但咯血次數(shù)與咯血量顯著減少。5例復(fù)發(fā)者通過(guò)保守治療后止血，1例經(jīng)重復(fù)栓塞后止血。

3 討論

大咯血為臨床急癥，病情十分兇險(xiǎn)，病死率可達(dá)75%，嚴(yán)重者有窒息的危險(xiǎn)，即使間歇期患者也承受著心理壓力，影響正常的生活與工作。BAE方法是大咯血治療的有效措施，有效率達(dá)80%以上。本研究顯示，采用BAE治療大咯血近期療效較好，即刻止血率高達(dá)90.0%，少數(shù)復(fù)發(fā)者咯血程度較輕，患者生活質(zhì)量明顯改善。BAE不是咯血的根治性治療方法，但對(duì)于反復(fù)咯血又無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)的患者是理想的治療手段。大多數(shù)咯血是因支氣管動(dòng)脈損害引發(fā)的，因此治療大咯血應(yīng)首先考慮采用支氣管動(dòng)脈栓塞方法［3］。

頑固性的大咯血內(nèi)科治療療效不甚理想，并且患者的咯血時(shí)間較長(zhǎng)，咯血量大，一般情況常常較差，患者易出現(xiàn)情緒緊張或焦慮，加重了咯血不止，所有更容易出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，嚴(yán)重者將危及生命，所有采取正確而又有效的止血方法對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道咯血復(fù)發(fā)的主要原因是所用的栓塞劑、側(cè)支循環(huán)形成以及栓塞血管再通等因素［2］。要全面探查病理血管，保證栓塞完全，復(fù)發(fā)病例可以再次栓塞［4］。基礎(chǔ)疾病病變一般較為廣泛，不可逆的程度較高，病變區(qū)血管增生或扭曲成角，不易插管，進(jìn)而栓塞不到位，以至不能周圍性栓塞，造成側(cè)支循環(huán)重建，這些都是造成咯血復(fù)發(fā)的重要原因。

本組27例栓塞后立即止血，3例肺腫瘤患者經(jīng)栓塞后有少量咯血，內(nèi)科治療一周后止血。術(shù)后進(jìn)行隨訪，1例栓塞后10 d咯血復(fù)發(fā)，5例1年后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因?yàn)椴∽儚V泛、鈣化的肺結(jié)核和毀損肺、嚴(yán)重纖維化等，但咯血次數(shù)與咯血量減少。5例復(fù)發(fā)者通過(guò)保守治療后止血，1例經(jīng)重復(fù)栓塞后止血，無(wú)1例患者發(fā)生脊髓損傷。脊髓損傷被認(rèn)為是BAE的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，誘發(fā)原因是由于高濃度離子造影劑導(dǎo)致脊髓或脊髓動(dòng)脈被誤栓損傷所產(chǎn)生的，栓塞時(shí)要認(rèn)真觀察脊髓動(dòng)脈分支，以保證安全。

［1］ Remy J.Treatmentof hemoptysis by embolization of bronchial arteries.Radiology，1977，122:33．

［2］ 常恒，董偉華，肖湘生.大咯血的介入治療進(jìn)展.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18(4):304-305．

［3］ 吳良浩.肺咯血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(5):372-374．

［4］ 凌春華，王光來(lái)，馬家用，等.選擇性支氣管動(dòng)脈雙重栓塞治療咯血的遠(yuǎn)期療效分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21:284-286．