王勇 郭勇 申永剛

跟骨骨折是臨床常見骨折之一，手術(shù)切口常出現(xiàn)皮緣壞死、裂開，甚至感染的概率遠(yuǎn)高于其他部位，如何降低手術(shù)切口并發(fā)癥，一直是學(xué)者研究的目標(biāo)。

1 臨床資料

本組32例41足;男29例，女3例;年齡19～61歲、平均38.5歲;單側(cè)23例、雙側(cè)9例;致傷原因:高處墜落傷5例、地震傷10例、車禍傷2例;其中9例合并胸腰椎骨折、2例合并骨盆骨折、1例合并股骨骨折;所有患者入院后均作X線、CT三維重建、手術(shù)時間一般傷后7～14 d。

2 手術(shù)方法

所有患者充分消腫至骨折周圍皮膚出現(xiàn)皺褶，采用跟骨外側(cè)“L”形切口，一次性切開皮膚、皮下組織到跟骨骨皮質(zhì)，皮下不作分離，緊貼跟骨皮質(zhì)外側(cè)作銳性剝離，切口上緣皮瓣上翻至跟距關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整，鈦質(zhì)鋼板固定，植入自體或同種異體骨，皮下潛行放置負(fù)壓引流管于皮瓣和腓骨長短肌腱下，于外踝前緣另開口引出，逐層縫合皮下、皮膚，術(shù)后負(fù)壓引流4～5 d，引流量＜5 ml，拔出引流管。

在拔除負(fù)壓引流管后，切口仍有滲血或滲液，不能及時干燥，皮緣出現(xiàn)蒼白，繼而壞死的情況下，我們早期采用封閉負(fù)壓輔助閉合治療(VAC)，其方法如下:①將修剪好的醫(yī)用泡沫置于傷口床，戳孔放入引流管;②透明黏貼覆蓋整個傷口表面，采用閉式低負(fù)壓(50～70 mm Hg)間斷吸引［1］;③3～5 d更換裝置，直至切口愈合。

3 結(jié)果

32例患者中，23例31足Ⅰ期甲級愈合，占75.6%;7例7足經(jīng)VAC治療后切口愈合、占17%，時間10 d-21 d，總愈合率92.7%，2例3足皮緣壞死，骨外露，占7.3%，經(jīng)換藥術(shù)后3月拆除鋼板縫合治療愈合。

4 討論

如何治療跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥，國內(nèi)外許多學(xué)者做了許多研究，但對負(fù)壓引流方式預(yù)防和治療切口并發(fā)癥研究不多，我們通過觀察和總結(jié)，分析了跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的原因。

①跟骨雙側(cè)切口區(qū)軟組織少，切口淺，皮瓣小，皮瓣下腔隙小。②術(shù)后因組織滲出，人工骨運(yùn)用，難免排異反應(yīng)，外踝部腱鞘滑液，使得手術(shù)區(qū)皮瓣下積液較多(據(jù)統(tǒng)計(jì)，根骨手術(shù)切口負(fù)壓引流量第1天，可達(dá)60～180 ml，第2天30～80 ml，第3 天達(dá) 15 ～35 ml，第 4 天 10 ～20 m l［2］。③若切口不能及時干燥，皮緣長期的滲血，滲液，皮瓣出現(xiàn)蒼白，繼而出現(xiàn)皮緣壞死甚至感染。常規(guī)情況下，切口放置皮片或負(fù)壓引流管1 d～2 d后拔出，拔管后常發(fā)現(xiàn)切口緣仍有滲液或滲血，切口很難干燥，通過換藥很難徹底解決。

持續(xù)低負(fù)壓引流能很好解決切口滲血滲液問題，本組采用延長引流時間至4～5 d，引流量＜5 ml拔管，使切口保持干燥，皮瓣下積血積液可被及時引出，皮瓣更早貼近鋼板和骨面，利于切口愈合。拔管后仍有少量滲液，皮緣發(fā)白，我們采用VAC治療。VAC裝置封閉傷口類似吸盤裝置，通過黏貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引，負(fù)壓直接作用于傷口表面，以增加局部血流量，激活傷口內(nèi)細(xì)胞活性［1］。間斷式負(fù)壓吸引更能增加毛細(xì)血管的血液供給，促進(jìn)傷口愈合，［3］同時VAC負(fù)壓可及時吸出傷口滲液，防止液體積聚而成為細(xì)菌培養(yǎng)基，同時傷口被透明敷料封閉可阻止細(xì)菌進(jìn)入，減少感染機(jī)會。本組研究表明，低負(fù)壓引流對跟骨骨折術(shù)后切口愈合治療有明顯的作用，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 蔣洪霞，劉云，徐薇，彭青．負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)研究學(xué)報(bào)，2007，6(20):656-659．

［2］ 金根洋，駱宇春，蔡福金，汪建良．不同引流方式對跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，4(25):359-360．

［3］ VenturiML，AttingerCE，MesbahiAN，et al．Mechanisns and clinical applications of the vacuum assisted closure(VAC)Device a neview AmJC linDemtol，2005，6(3):185-194．