劉旋

急性膽囊炎，是指因飽食、進(jìn)食油膩食物、勞累及精神因素等引起的，以右上腹絞痛，陣發(fā)性加劇，向右肩或胸背部放射，伴惡心及嘔吐的一種基本。在腹部外科疾病中發(fā)病率僅次于闌尾炎，多見于肥胖及多次妊娠的婦女［1］。急性壞疽性膽囊炎為急性膽囊炎中較嚴(yán)重的一種，起病急、病情重、發(fā)展迅速，易合并多種內(nèi)科疾病。一旦發(fā)作病情惡化迅速，導(dǎo)致膽囊化膿、壞疽、穿孔，甚至出現(xiàn)中毒性休克而危及患者生命。本研究選擇我院2005年5月至2010年9月收治的30例急性壞疽性膽囊炎患者，采用改良式順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男20例，女40例;年齡40～80歲，平均62.3歲;既往無嚴(yán)重疾病史，本組60例患者均經(jīng)B超診斷為急性壞疽性膽囊炎?；颊呔蚣毙杂疑细固弁磥砦已劬驮\。查體可見莫非氏征陽性，右上腹部隆起，可觸及腫物。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例，兩組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組參考汪中波［2］等的方法進(jìn)行，略有改動(dòng)。采用膽囊大部分切除術(shù)治療，全麻下采用右肋下斜切口及右上腹經(jīng)腹直肌切口，沿肝緣分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊底部，于膽囊底部切一小口，快速吸凈膿性膽汁后擴(kuò)大切口，自膽囊底部縱行剪開膽囊前臂至膽囊頸處，然后沿膽囊底切除膽囊體、膽囊頸部的膽囊前臂及大部分膽囊后壁，術(shù)后行內(nèi)荷包縫合。觀察組參考趙俊［3］等的報(bào)道進(jìn)行，略有改動(dòng)。采用改良式順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)治療。持續(xù)硬膜外麻醉，取右上腹直切口，仔細(xì)辨別膽囊三角解剖關(guān)系后，于膽囊頸部兩側(cè)上下對應(yīng)處鈍性分離與肝臟之間分離一通道，7-0線于此通道穿過引出后，結(jié)扎膽囊頸部。再從膽囊底部開始，沿膽囊兩側(cè)距肝臟1.0 cm處切開膽囊漿膜，鈍性分離膽囊，將膽囊從膽囊窩處剝離，并一直向下至膽囊頸部結(jié)扎處。然后將膽囊頸部向膽囊管方向游離，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系，分別于距膽總管0.5～1.0 cm處，距結(jié)扎線處0.3～0.5 cm處切除膽囊頸及膽囊管，依次縫合膽囊管近端、膽囊床，于右上腹留置引流管后關(guān)腹。

2 結(jié)果

對照組30例患者中，術(shù)后腹腔引流管滲出膽汁樣液50～100 ml者3例，術(shù)后2～7 d拔除引流管，平均4.8 d。術(shù)中出血量(75.5±15.2)ml，手術(shù)時(shí)間(84.1±11.3)min。觀察組30例患者中，術(shù)后腹腔引流管滲出膽汁樣液50～100 ml者2例，術(shù)后1～5 d拔除引流管，平均2.8 d。術(shù)中出血量(29.9±11.2)ml，手術(shù)時(shí)間(32.4±16.5)min。觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)之間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療過程中，均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

急性壞疽性膽囊炎為臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病與膽汁瘀滯、以大腸桿菌、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭陰性菌為主要致病菌細(xì)菌感染等密切相關(guān)。通常由急性膽囊炎合并膽囊阻塞或結(jié)石壓迫，炎癥累及膽囊壁層，進(jìn)而出現(xiàn)膽囊增大、囊壁增厚，膽囊壁靜脈回流障礙，囊壁出血、壞死、壞疽，進(jìn)而形成急性壞疽性膽囊炎。

近年來急性壞疽性膽囊炎手術(shù)治療方式由最初的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，逐步轉(zhuǎn)向?qū)颊邆π〉男∏锌谀懩仪谐g(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)，各種術(shù)式都有其適應(yīng)征及優(yōu)缺點(diǎn)［4］。膽囊大部分切除術(shù)對于肝硬化門靜脈高壓癥、肝下側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)中有大出血風(fēng)險(xiǎn)的病例更加安全，可顯著減少病死率。且術(shù)后不易復(fù)發(fā)，更適用于年老體弱或伴其他臟器疾病的患者。對照組30例患者中，60歲以上28例，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未見再復(fù)發(fā)者。

改良式順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，在先分離膽囊管后結(jié)扎，然后在分離膽囊底、膽囊體及膽囊壺腹、膽囊頸部，在分離過程中可有效避免傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)可能損傷膽道及門靜脈、肝動(dòng)脈，顯著減少術(shù)中膽囊床出血狀況，本組研究結(jié)果表明采用此術(shù)式可有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，操作方便簡單，術(shù)后患者恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:435.

［2］汪中波，王錦波，盧文獻(xiàn)，等.膽囊大部分切除術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎324例.人民軍醫(yī)，2004，47(12):713-714.

［3］趙俊，鄧友法.168例改良式順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(21):40-41.

［4］包翔寧，王莉萍，張永吉，等.急性壞疽性膽囊炎26例分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(16):162-166.