李珂 李書林

超聲乳化人工晶體植入術(shù)已成為目前白內(nèi)障患者首選的手術(shù)方式。但超聲乳化設(shè)備極為昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，在經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)目前不易普及，在大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中，手術(shù)方式仍然以囊外摘除人工晶體植入術(shù)為主［1］。隨著小切口非超聲乳化術(shù)在白內(nèi)障臨床的廣泛應(yīng)用，我們結(jié)合臨床實(shí)際，把小切口非超聲乳化術(shù)應(yīng)用于白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，共完成133例154眼老年性白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科自2008年3月至2010年3月對133例154眼老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)。患者年齡56～80歲，平均67.4歲。男76眼，女57眼。晶狀體核硬度按照LOCSⅡ分級:其中Ⅱ級核40眼，Ⅲ級核60眼，Ⅳ級核48眼。術(shù)前視力為光感～0.1。所有病例術(shù)前排除合并其他眼疾和手術(shù)禁忌者。經(jīng)術(shù)前常規(guī)裂隙燈、眼壓、B超及視功能等各項(xiàng)檢測。植入人工晶狀體度數(shù)經(jīng)測量角膜曲率及A超后確定。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min充分散瞳，行球周或前房內(nèi)麻醉，于上方或者顳側(cè)做切口，中心距角膜緣1 mm的反眉狀鞏膜外切口(1/2鞏膜厚度)，長5.5～6.0 mm，用隧道刀層間分離至透明角膜內(nèi)1.5 mm，3點(diǎn)或9點(diǎn)鐘方位做透明角膜輔助切口。從輔助切口向前房注入黏彈劑，行環(huán)形撕囊直徑6 mm，角膜刀擴(kuò)大內(nèi)切口，使內(nèi)切口大于外切口，呈魚嘴狀。用5號彎針頭前囊下晶狀體囊袋內(nèi)水分離和水分層晶狀體為硬核-軟核-皮質(zhì)-囊膜，使直徑8 mm大小晶狀體核水解為6 mm以下。注入足量黏彈劑于晶狀體核上方和下方，注水圈匙娩出硬核及軟核，注吸皮質(zhì)和晶狀體上皮細(xì)胞至徹底干凈。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑。囊袋內(nèi)植入5.5 mm光學(xué)直徑PMMA一體式人工晶狀體。吸出黏彈劑，注水恢復(fù)前房，觀察切口水密狀無滲漏，指測眼壓適中。球結(jié)膜瓣復(fù)位。結(jié)膜瓣內(nèi)注入慶大霉素2萬U及地塞米松針2.5 mg，使結(jié)膜瓣隆起自動復(fù)位遮蓋鞏膜切口。單眼敷料遮蓋。24 h后開放術(shù)眼，雙氯芬酸鈉和皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后視力均有顯著提高，其中術(shù)后3 d裸眼視力達(dá)0.5者占94%，0.6以上者占6%。1周后裸眼視力達(dá)0.6者占58%，0.8以上者占29.6%，1.0以上者占11.4%。術(shù)中并發(fā)癥:后囊破裂4眼，睫狀溝植入人工晶體。術(shù)后并發(fā)癥:角膜內(nèi)皮輕度水腫38眼，治療2 d恢復(fù)透明;術(shù)后高眼壓4眼，口服降眼壓藥物2 d正常。術(shù)后前房出血2眼，門診治療后吸收。

3 討論

白內(nèi)障是人類致盲的主要眼病之一，研究表明超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的重要方法。但它也有其局限性，且對過熟期白內(nèi)障、硬核性白內(nèi)障超聲乳化的時(shí)間長，術(shù)后角膜內(nèi)皮反應(yīng)重，角膜散光與遠(yuǎn)期后囊混濁［2］，在廣大的農(nóng)村難推廣。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)由于手術(shù)技術(shù)的提高，效果肯定，在臨床一定范同內(nèi)仍然起著重要作用，并具備低成本、手術(shù)時(shí)間短和質(zhì)量穩(wěn)定、安全的特點(diǎn)［3］。

小切口非超聲乳化手術(shù)術(shù)中要做到:切口深度以1/2鞏膜厚度為宜，切口邊緣要整齊厚薄要均勻，切口的大小依晶狀體核的大小及核的硬度決定。作前房穿刺時(shí)，3.2 mm的穿刺刀不必全部進(jìn)入前房，僅前面部分的一半即可［4］。這樣穿刺口不致過大，僅2 mm左右。以防截囊時(shí)房水及粘彈劑外流，造成前房淺或消失，致截囊困難或損傷角膜內(nèi)皮。作皮質(zhì)沖洗，我們用同步注吸器注吸皮質(zhì)。如周邊部殘留皮質(zhì)，可先不予處理，植入人工晶狀體，通過人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)可排出部分皮質(zhì)。如仍殘留少許皮質(zhì)，位置不動的，可不予處理。娩核的關(guān)鍵是要將核先游離至前房。娩出核時(shí)，一定要注意保護(hù)角膜內(nèi)皮，采取有效措施，重點(diǎn)保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。在圈匙套核或切核之前，前房及核與后囊之間，必須充滿粘彈劑，這有利于保護(hù)角膜內(nèi)皮以及形成器械進(jìn)入前房及后房的必要空間，圈核時(shí)盡可能輕壓后唇，避免核與角膜內(nèi)皮接觸［5］。對后囊混濁硬性斑的處理，術(shù)中去除晶狀體核后，沖洗皮質(zhì)，發(fā)現(xiàn)后囊混濁的予以后囊拋光，無效的，即用自制截囊針在后囊中央先劃開一小孔，將粘彈劑注入后囊與玻璃體前界膜之間，使后囊保持輕微前凸，調(diào)整顯微鏡焦點(diǎn)準(zhǔn)確落在后囊上，作一3～4 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊［6］。

小切口非超聲乳化術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，小切口非超聲乳化組與超聲乳化組相似，未見視網(wǎng)膜脫離、青光眼、傷口裂開、大泡性角膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;切口閉合嚴(yán)密，角膜緣外切口與角膜緣弧度相反，呈倒眉狀，切口遠(yuǎn)端離角膜緣稍遠(yuǎn)而且向上，產(chǎn)生了強(qiáng)力的懸吊作用，以防切口下唇下垂，鞏膜隧道擴(kuò)大了切口兩層的接觸面積，增加粘著力和愈合面，使切口穩(wěn)定，閉合嚴(yán)密。具有以下優(yōu)點(diǎn)，小切口，球結(jié)膜和角膜緣切口均較常規(guī)手術(shù)小，通過鞏膜隧道形成良好的角膜內(nèi)瓣切口，避免了常規(guī)手術(shù)虹膜出血、根部斷離及虹膜脫出、瞳孔上移等并發(fā)癥，有效地控制術(shù)后炎癥的發(fā)生。術(shù)后散光明顯小于常規(guī)白內(nèi)障，小切口的角膜瓣?duì)顑?nèi)切口，可借助于眼內(nèi)壓的作用而自行關(guān)閉，復(fù)位準(zhǔn)確，保持了角膜表面原有的連續(xù)性，從而減少了術(shù)后角膜散光［7］。小切口非超聲乳化手術(shù)效果好，視力恢復(fù)快，與超聲乳化結(jié)果相似，并且不需要特殊昂貴的設(shè)備，技術(shù)又不十分復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥少，視力恢復(fù)好，手術(shù)費(fèi)用低廉，患者易于接受。適合在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及廣大基層醫(yī)院推廣，為防盲治盲開辟了一條既經(jīng)濟(jì)又有效的新途徑。

［1］張效房.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(5):501.

［2］謝愛宏，李桃云，譚輝，等.小切切口非超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的應(yīng)用研究.國際眼科雜志，2007，7(3):803-805.

［3］廖志敏.小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)在復(fù)明行動中的應(yīng)用.眼科新進(jìn)展，2005，25(5):392.

［4］張艷芳，李海.非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)并人工晶狀體植入術(shù).國際眼科雜志，2008，8(8):1722.

［5］任沽.硬核白內(nèi)障行小切口非超聲乳化人工晶狀體植入.國際眼科雜志，2008，8(9):1949-1950.

［6］Tejedor J.Murube J.Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification.Am J ophthalmol，2005，139(5):767-776.

［7］張艷芳，李海.非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)并人工晶狀體植入術(shù).國際眼科雜志，2008，8(8):1722.