宋淑敏

前置胎盤是孕晚期陰道出血的主要原因，中央型前置胎盤危及母兒生命尤其嚴重。剖宮產(chǎn)是處理中央型前置胎盤的主要手段，剖宮術(shù)中胎盤剝離面往往表現(xiàn)為活躍性出血，量多且快，難以控制，術(shù)中如何恰當有效的處理，并且最大限度的保留子宮是我們婦產(chǎn)科醫(yī)師共同面臨的問題。本文總結(jié)了我科33例中央型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中應用鈣劑加宮腔填塞紗條取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2011年1月我院收治中央型前置胎盤33例，年齡24～41歲，平均32.5歲;孕周30～37周，平均33.5周;初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，均為中央型前置胎盤，胎盤位于子宮前壁16例、后壁14例，位于側(cè)壁及后壁者3例。其中30例進行宮腔填紗術(shù)，3例行子宮切除。術(shù)中胎兒娩出后子宮肌層均肌注20單位縮宮素，術(shù)后立即直腸前壁放置米索前列醇0.4 mg。

1.2 術(shù)前準備 彩超檢查確定胎盤位置，了解胎盤有無植入，確定手術(shù)路徑;對疑有胎盤植入的患者術(shù)前做好充分的溝通，向其告知子宮切除的可能;術(shù)前糾正貧血、備血;備好宮腔紗條;所有病例采用腰-硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。

1.3 術(shù)中處理 麻醉完畢后，即用5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml，25 min內(nèi)靜脈點滴完;胎兒娩出后立即宮體肌內(nèi)注射縮宮素20 u，胎盤位于子宮后壁者讓胎盤自然剝離，位于子宮前壁者迅速徒手剝離胎盤，對有開放血管局部u形或8字縫合無效且出血量大于600 ml者立即行宮腔填塞紗條壓迫止血。

1.4 紗條填塞方法 宮腔紗條為我院自制，規(guī)格為4層紗布，長5 m、寬5 cm，將紗條高壓消毒備用。填塞時用生理鹽水浸濕紗條或干紗條，用左手或卵圓鉗將紗條宮底排墊填緊，至子宮切口時，預留一定長度后，另一端從宮頸口送入陰道內(nèi)，然后依次填塞子宮下段，將預留紗條全部填入子宮切口內(nèi)，從切口一側(cè)縫合，注意不要縫到紗布，以免取出困難。在子宮切口的中央預留1～2 cm切口不縫合，觀察5 min后，如果沒有活動性出血，則可以關(guān)閉切口，術(shù)畢畫好子宮底輪廓。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5 d預防感染，加強宮縮，糾正貧血，并做好會陰護理，注意生命體征變化，觀察宮底有無升高及陰道流血，術(shù)后24～36 h抽取紗條，抽取紗條前半小時靜脈點滴催產(chǎn)素20 u，于手術(shù)室內(nèi)消毒外陰后從陰道緩緩向外牽拉紗條，所有病例取出無明顯困難。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 33例經(jīng)按摩子宮、應用常規(guī)宮縮劑及胎盤剝離面出血部位縫扎等處理，均因止血效果不佳加用鈣劑及宮腔腔填塞紗條壓迫止血，30例制止了出血;另外3例因胎盤植入，出血量達6000 ml以上，行全子宮切除;無1例產(chǎn)婦死亡。

2.2 術(shù)后恢復情況 術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療，6例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.5℃，繼續(xù)抗感染治療3～5 d后體溫恢復正常。本組未發(fā)現(xiàn)切口感染及產(chǎn)褥感染。

3 討論

子宮收縮與諸多因素有關(guān)，而鈣濃度是其中重要因素。妊娠期處于低鈣狀態(tài)，妊娠晚期血清總鈣含量降到生理最低點。加強宮縮時需要鈣離子濃度快速提高，而生理鈣濃度不能滿足機體的需要。鈣離子在肌肉收縮中起重要作用，此外，鈣離子還與凝血因子IV在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，在維持神經(jīng)肌肉興奮的同時，促進胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關(guān)閉，促進血栓形成，使產(chǎn)后出血明顯減少。

中央型前置胎盤終止妊娠的方法主要是剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血多為胎盤剝離面出血及子宮收縮乏力出血而引起。胎盤娩出后，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的血竇縮緊閉合，故可發(fā)生產(chǎn)后大出血且難以制止，處理較棘手。以往常用的處理是加強子宮收有活躍性出血縮，用鹽水紗布墊壓迫子宮下段剝離面，出血部位縫扎開放的血竇及結(jié)扎子宮動脈上行支，但子宮下段接受宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰部動脈血液供應，因此結(jié)扎子宮動脈上行支無多大效果。惟有結(jié)扎髂內(nèi)動脈才有可能達到控制胎盤剝離面出血的目的，但結(jié)扎髂內(nèi)動脈并不容易且時間長，最后被迫行子宮切除術(shù)。手術(shù)雖然搶救了患者的生命，但因患者均為生育期婦女，術(shù)后喪失生育能力，使其心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷。

宮腔紗條填塞法是一種比較古老的止血方法，20世紀50年代時間曾一度否定這種方法，認為可發(fā)生隱匿性出血無法及時觀察并增加產(chǎn)褥感染，近代文獻報道，子宮腔填塞紗條止血法是一種安全、快速、有效的止血方法，應用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入、及前置胎盤引起的難治性出血的患者，可使50%的嚴重產(chǎn)后出血的患者避免子宮切除［1］。此法主要機制是刺激子宮感受器，通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮，同時胎盤剝離面在紗條壓迫后血流暫停或減緩，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管，達到止血目的。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)術(shù)時宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮，并于24～36 h后取出全部填塞紗條［2］。

對前置胎盤的孕婦，要加強管理做好各種防范措施，手術(shù)過程中事先準備紗布條及在常規(guī)方法無效時盡早應用。紗布條放置時間不超過36 h，取紗條前半小時靜脈點滴催產(chǎn)素，消毒外陰后從陰道緩慢向外牽拉紗條，取出時盡量慢，取出后立即肛塞米索前列醇0.4 mg。鈣劑加子宮腔紗布條填塞術(shù)對于控制前置胎盤宮產(chǎn)術(shù)中大出血有良好的臨床效果，簡便適用，值得臨床推廣。

［1］ 曹澤毅．婦產(chǎn)科學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:224．

［2］ 劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:959．