宋淑敏
前置胎盤是孕晚期陰道出血的主要原因,中央型前置胎盤危及母兒生命尤其嚴重。剖宮產(chǎn)是處理中央型前置胎盤的主要手段,剖宮術中胎盤剝離面往往表現(xiàn)為活躍性出血,量多且快,難以控制,術中如何恰當有效的處理,并且最大限度的保留子宮是我們婦產(chǎn)科醫(yī)師共同面臨的問題。本文總結了我科33例中央型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術中應用鈣劑加宮腔填塞紗條取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 自2009年1月至2011年1月我院收治中央型前置胎盤33例,年齡24~41歲,平均32.5歲;孕周30~37周,平均33.5周;初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦18例,均為中央型前置胎盤,胎盤位于子宮前壁16例、后壁14例,位于側壁及后壁者3例。其中30例進行宮腔填紗術,3例行子宮切除。術中胎兒娩出后子宮肌層均肌注20單位縮宮素,術后立即直腸前壁放置米索前列醇0.4 mg。
1.2 術前準備 彩超檢查確定胎盤位置,了解胎盤有無植入,確定手術路徑;對疑有胎盤植入的患者術前做好充分的溝通,向其告知子宮切除的可能;術前糾正貧血、備血;備好宮腔紗條;所有病例采用腰-硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。
1.3 術中處理 麻醉完畢后,即用5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml,25 min內靜脈點滴完;胎兒娩出后立即宮體肌內注射縮宮素20 u,胎盤位于子宮后壁者讓胎盤自然剝離,位于子宮前壁者迅速徒手剝離胎盤,對有開放血管局部u形或8字縫合無效且出血量大于600 ml者立即行宮腔填塞紗條壓迫止血。
1.4 紗條填塞方法 宮腔紗條為我院自制,規(guī)格為4層紗布,長5 m、寬5 cm,將紗條高壓消毒備用。填塞時用生理鹽水浸濕紗條或干紗條,用左手或卵圓鉗將紗條宮底排墊填緊,至子宮切口時,預留一定長度后,另一端從宮頸口送入陰道內,然后依次填塞子宮下段,將預留紗條全部填入子宮切口內,從切口一側縫合,注意不要縫到紗布,以免取出困難。在子宮切口的中央預留1~2 cm切口不縫合,觀察5 min后,如果沒有活動性出血,則可以關閉切口,術畢畫好子宮底輪廓。
1.5 術后處理 術后常規(guī)靜脈用抗生素5 d預防感染,加強宮縮,糾正貧血,并做好會陰護理,注意生命體征變化,觀察宮底有無升高及陰道流血,術后24~36 h抽取紗條,抽取紗條前半小時靜脈點滴催產(chǎn)素20 u,于手術室內消毒外陰后從陰道緩緩向外牽拉紗條,所有病例取出無明顯困難。
2.1 止血效果 33例經(jīng)按摩子宮、應用常規(guī)宮縮劑及胎盤剝離面出血部位縫扎等處理,均因止血效果不佳加用鈣劑及宮腔腔填塞紗條壓迫止血,30例制止了出血;另外3例因胎盤植入,出血量達6000 ml以上,行全子宮切除;無1例產(chǎn)婦死亡。
2.2 術后恢復情況 術后常規(guī)予以抗生素治療,6例出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達38.5℃,繼續(xù)抗感染治療3~5 d后體溫恢復正常。本組未發(fā)現(xiàn)切口感染及產(chǎn)褥感染。
子宮收縮與諸多因素有關,而鈣濃度是其中重要因素。妊娠期處于低鈣狀態(tài),妊娠晚期血清總鈣含量降到生理最低點。加強宮縮時需要鈣離子濃度快速提高,而生理鈣濃度不能滿足機體的需要。鈣離子在肌肉收縮中起重要作用,此外,鈣離子還與凝血因子IV在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用,在維持神經(jīng)肌肉興奮的同時,促進胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關閉,促進血栓形成,使產(chǎn)后出血明顯減少。
中央型前置胎盤終止妊娠的方法主要是剖宮產(chǎn),術中大出血多為胎盤剝離面出血及子宮收縮乏力出血而引起。胎盤娩出后,子宮下段肌肉組織菲薄,收縮力差,既不能使附著的胎盤完全剝離,也不足以使胎盤剝離面的血竇縮緊閉合,故可發(fā)生產(chǎn)后大出血且難以制止,處理較棘手。以往常用的處理是加強子宮收有活躍性出血縮,用鹽水紗布墊壓迫子宮下段剝離面,出血部位縫扎開放的血竇及結扎子宮動脈上行支,但子宮下段接受宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰部動脈血液供應,因此結扎子宮動脈上行支無多大效果。惟有結扎髂內動脈才有可能達到控制胎盤剝離面出血的目的,但結扎髂內動脈并不容易且時間長,最后被迫行子宮切除術。手術雖然搶救了患者的生命,但因患者均為生育期婦女,術后喪失生育能力,使其心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷。
宮腔紗條填塞法是一種比較古老的止血方法,20世紀50年代時間曾一度否定這種方法,認為可發(fā)生隱匿性出血無法及時觀察并增加產(chǎn)褥感染,近代文獻報道,子宮腔填塞紗條止血法是一種安全、快速、有效的止血方法,應用于因宮縮乏力、胎盤植入、及前置胎盤引起的難治性出血的患者,可使50%的嚴重產(chǎn)后出血的患者避免子宮切除[1]。此法主要機制是刺激子宮感受器,通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮,同時胎盤剝離面在紗條壓迫后血流暫?;驕p緩,有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放,迅速形成血栓,堵塞剝離面血管,達到止血目的。填塞時注意應從宮底部填起,均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)術時宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮,并于24~36 h后取出全部填塞紗條[2]。
對前置胎盤的孕婦,要加強管理做好各種防范措施,手術過程中事先準備紗布條及在常規(guī)方法無效時盡早應用。紗布條放置時間不超過36 h,取紗條前半小時靜脈點滴催產(chǎn)素,消毒外陰后從陰道緩慢向外牽拉紗條,取出時盡量慢,取出后立即肛塞米索前列醇0.4 mg。鈣劑加子宮腔紗布條填塞術對于控制前置胎盤宮產(chǎn)術中大出血有良好的臨床效果,簡便適用,值得臨床推廣。
[1] 曹澤毅.婦產(chǎn)科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:224.
[2] 劉新民.婦產(chǎn)科手術學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:959.