宋淑敏

前置胎盤是孕晚期陰道出血的主要原因，中央型前置胎盤危及母兒生命尤其嚴重。剖宮產是處理中央型前置胎盤的主要手段，剖宮術中胎盤剝離面往往表現為活躍性出血，量多且快，難以控制，術中如何恰當有效的處理，并且最大限度的保留子宮是我們婦產科醫(yī)師共同面臨的問題。本文總結了我科33例中央型前置胎盤孕婦剖宮產術中應用鈣劑加宮腔填塞紗條取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2011年1月我院收治中央型前置胎盤33例，年齡24～41歲，平均32.5歲;孕周30～37周，平均33.5周;初產婦15例，經產婦18例，均為中央型前置胎盤，胎盤位于子宮前壁16例、后壁14例，位于側壁及后壁者3例。其中30例進行宮腔填紗術，3例行子宮切除。術中胎兒娩出后子宮肌層均肌注20單位縮宮素，術后立即直腸前壁放置米索前列醇0.4 mg。

1.2 術前準備 彩超檢查確定胎盤位置，了解胎盤有無植入，確定手術路徑;對疑有胎盤植入的患者術前做好充分的溝通，向其告知子宮切除的可能;術前糾正貧血、備血;備好宮腔紗條;所有病例采用腰-硬聯合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產。

1.3 術中處理 麻醉完畢后，即用5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml，25 min內靜脈點滴完;胎兒娩出后立即宮體肌內注射縮宮素20 u，胎盤位于子宮后壁者讓胎盤自然剝離，位于子宮前壁者迅速徒手剝離胎盤，對有開放血管局部u形或8字縫合無效且出血量大于600 ml者立即行宮腔填塞紗條壓迫止血。

1.4 紗條填塞方法 宮腔紗條為我院自制，規(guī)格為4層紗布，長5 m、寬5 cm，將紗條高壓消毒備用。填塞時用生理鹽水浸濕紗條或干紗條，用左手或卵圓鉗將紗條宮底排墊填緊，至子宮切口時，預留一定長度后，另一端從宮頸口送入陰道內，然后依次填塞子宮下段，將預留紗條全部填入子宮切口內，從切口一側縫合，注意不要縫到紗布，以免取出困難。在子宮切口的中央預留1～2 cm切口不縫合，觀察5 min后，如果沒有活動性出血，則可以關閉切口，術畢畫好子宮底輪廓。

1.5 術后處理 術后常規(guī)靜脈用抗生素5 d預防感染，加強宮縮，糾正貧血，并做好會陰護理，注意生命體征變化，觀察宮底有無升高及陰道流血，術后24～36 h抽取紗條，抽取紗條前半小時靜脈點滴催產素20 u，于手術室內消毒外陰后從陰道緩緩向外牽拉紗條，所有病例取出無明顯困難。

2 結果

2.1 止血效果 33例經按摩子宮、應用常規(guī)宮縮劑及胎盤剝離面出血部位縫扎等處理，均因止血效果不佳加用鈣劑及宮腔腔填塞紗條壓迫止血，30例制止了出血;另外3例因胎盤植入，出血量達6000 ml以上，行全子宮切除;無1例產婦死亡。

2.2 術后恢復情況 術后常規(guī)予以抗生素治療，6例出現發(fā)熱，體溫達38.5℃，繼續(xù)抗感染治療3～5 d后體溫恢復正常。本組未發(fā)現切口感染及產褥感染。

3 討論

子宮收縮與諸多因素有關，而鈣濃度是其中重要因素。妊娠期處于低鈣狀態(tài)，妊娠晚期血清總鈣含量降到生理最低點。加強宮縮時需要鈣離子濃度快速提高，而生理鈣濃度不能滿足機體的需要。鈣離子在肌肉收縮中起重要作用，此外，鈣離子還與凝血因子IV在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，在維持神經肌肉興奮的同時，促進胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關閉，促進血栓形成，使產后出血明顯減少。

中央型前置胎盤終止妊娠的方法主要是剖宮產，術中大出血多為胎盤剝離面出血及子宮收縮乏力出血而引起。胎盤娩出后，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的血竇縮緊閉合，故可發(fā)生產后大出血且難以制止，處理較棘手。以往常用的處理是加強子宮收有活躍性出血縮，用鹽水紗布墊壓迫子宮下段剝離面，出血部位縫扎開放的血竇及結扎子宮動脈上行支，但子宮下段接受宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰部動脈血液供應，因此結扎子宮動脈上行支無多大效果。惟有結扎髂內動脈才有可能達到控制胎盤剝離面出血的目的，但結扎髂內動脈并不容易且時間長，最后被迫行子宮切除術。手術雖然搶救了患者的生命，但因患者均為生育期婦女，術后喪失生育能力，使其心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷。

宮腔紗條填塞法是一種比較古老的止血方法，20世紀50年代時間曾一度否定這種方法，認為可發(fā)生隱匿性出血無法及時觀察并增加產褥感染，近代文獻報道，子宮腔填塞紗條止血法是一種安全、快速、有效的止血方法，應用于因宮縮乏力、胎盤植入、及前置胎盤引起的難治性出血的患者，可使50%的嚴重產后出血的患者避免子宮切除［1］。此法主要機制是刺激子宮感受器，通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮，同時胎盤剝離面在紗條壓迫后血流暫?；驕p緩，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管，達到止血目的。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產術時宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮，并于24～36 h后取出全部填塞紗條［2］。

對前置胎盤的孕婦，要加強管理做好各種防范措施，手術過程中事先準備紗布條及在常規(guī)方法無效時盡早應用。紗布條放置時間不超過36 h，取紗條前半小時靜脈點滴催產素，消毒外陰后從陰道緩慢向外牽拉紗條，取出時盡量慢，取出后立即肛塞米索前列醇0.4 mg。鈣劑加子宮腔紗布條填塞術對于控制前置胎盤宮產術中大出血有良好的臨床效果，簡便適用，值得臨床推廣。

［1］ 曹澤毅．婦產科學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:224．

［2］ 劉新民．婦產科手術學．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:959．