宋淑敏

前置胎盤(pán)是孕晚期陰道出血的主要原因，中央型前置胎盤(pán)危及母兒生命尤其嚴(yán)重。剖宮產(chǎn)是處理中央型前置胎盤(pán)的主要手段，剖宮術(shù)中胎盤(pán)剝離面往往表現(xiàn)為活躍性出血，量多且快，難以控制，術(shù)中如何恰當(dāng)有效的處理，并且最大限度的保留子宮是我們婦產(chǎn)科醫(yī)師共同面臨的問(wèn)題。本文總結(jié)了我科33例中央型前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用鈣劑加宮腔填塞紗條取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2011年1月我院收治中央型前置胎盤(pán)33例，年齡24～41歲，平均32.5歲;孕周30～37周，平均33.5周;初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，均為中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)位于子宮前壁16例、后壁14例，位于側(cè)壁及后壁者3例。其中30例進(jìn)行宮腔填紗術(shù)，3例行子宮切除。術(shù)中胎兒娩出后子宮肌層均肌注20單位縮宮素，術(shù)后立即直腸前壁放置米索前列醇0.4 mg。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 彩超檢查確定胎盤(pán)位置，了解胎盤(pán)有無(wú)植入，確定手術(shù)路徑;對(duì)疑有胎盤(pán)植入的患者術(shù)前做好充分的溝通，向其告知子宮切除的可能;術(shù)前糾正貧血、備血;備好宮腔紗條;所有病例采用腰-硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。

1.3 術(shù)中處理 麻醉完畢后，即用5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml，25 min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴完;胎兒娩出后立即宮體肌內(nèi)注射縮宮素20 u，胎盤(pán)位于子宮后壁者讓胎盤(pán)自然剝離，位于子宮前壁者迅速徒手剝離胎盤(pán)，對(duì)有開(kāi)放血管局部u形或8字縫合無(wú)效且出血量大于600 ml者立即行宮腔填塞紗條壓迫止血。

1.4 紗條填塞方法 宮腔紗條為我院自制，規(guī)格為4層紗布，長(zhǎng)5 m、寬5 cm，將紗條高壓消毒備用。填塞時(shí)用生理鹽水浸濕紗條或干紗條，用左手或卵圓鉗將紗條宮底排墊填緊，至子宮切口時(shí)，預(yù)留一定長(zhǎng)度后，另一端從宮頸口送入陰道內(nèi)，然后依次填塞子宮下段，將預(yù)留紗條全部填入子宮切口內(nèi)，從切口一側(cè)縫合，注意不要縫到紗布，以免取出困難。在子宮切口的中央預(yù)留1～2 cm切口不縫合，觀察5 min后，如果沒(méi)有活動(dòng)性出血，則可以關(guān)閉切口，術(shù)畢畫(huà)好子宮底輪廓。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5 d預(yù)防感染，加強(qiáng)宮縮，糾正貧血，并做好會(huì)陰護(hù)理，注意生命體征變化，觀察宮底有無(wú)升高及陰道流血，術(shù)后24～36 h抽取紗條，抽取紗條前半小時(shí)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素20 u，于手術(shù)室內(nèi)消毒外陰后從陰道緩緩向外牽拉紗條，所有病例取出無(wú)明顯困難。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 33例經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用常規(guī)宮縮劑及胎盤(pán)剝離面出血部位縫扎等處理，均因止血效果不佳加用鈣劑及宮腔腔填塞紗條壓迫止血，30例制止了出血;另外3例因胎盤(pán)植入，出血量達(dá)6000 ml以上，行全子宮切除;無(wú)1例產(chǎn)婦死亡。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療，6例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，繼續(xù)抗感染治療3～5 d后體溫恢復(fù)正常。本組未發(fā)現(xiàn)切口感染及產(chǎn)褥感染。

3 討論

子宮收縮與諸多因素有關(guān)，而鈣濃度是其中重要因素。妊娠期處于低鈣狀態(tài)，妊娠晚期血清總鈣含量降到生理最低點(diǎn)。加強(qiáng)宮縮時(shí)需要鈣離子濃度快速提高，而生理鈣濃度不能滿足機(jī)體的需要。鈣離子在肌肉收縮中起重要作用，此外，鈣離子還與凝血因子IV在多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，在維持神經(jīng)肌肉興奮的同時(shí)，促進(jìn)胎盤(pán)娩出后的子宮胎盤(pán)床血竇關(guān)閉，促進(jìn)血栓形成，使產(chǎn)后出血明顯減少。

中央型前置胎盤(pán)終止妊娠的方法主要是剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血多為胎盤(pán)剝離面出血及子宮收縮乏力出血而引起。胎盤(pán)娩出后，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤(pán)完全剝離，也不足以使胎盤(pán)剝離面的血竇縮緊閉合，故可發(fā)生產(chǎn)后大出血且難以制止，處理較棘手。以往常用的處理是加強(qiáng)子宮收有活躍性出血縮，用鹽水紗布?jí)|壓迫子宮下段剝離面，出血部位縫扎開(kāi)放的血竇及結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，但子宮下段接受宮頸動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈下行支)及陰部動(dòng)脈血液供應(yīng)，因此結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支無(wú)多大效果。惟有結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈才有可能達(dá)到控制胎盤(pán)剝離面出血的目的，但結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈并不容易且時(shí)間長(zhǎng)，最后被迫行子宮切除術(shù)。手術(shù)雖然搶救了患者的生命，但因患者均為生育期婦女，術(shù)后喪失生育能力，使其心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷。

宮腔紗條填塞法是一種比較古老的止血方法，20世紀(jì)50年代時(shí)間曾一度否定這種方法，認(rèn)為可發(fā)生隱匿性出血無(wú)法及時(shí)觀察并增加產(chǎn)褥感染，近代文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腔填塞紗條止血法是一種安全、快速、有效的止血方法，應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)植入、及前置胎盤(pán)引起的難治性出血的患者，可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免子宮切除［1］。此法主要機(jī)制是刺激子宮感受器，通過(guò)大腦皮層激發(fā)子宮收縮，同時(shí)胎盤(pán)剝離面在紗條壓迫后血流暫?；驕p緩，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管，達(dá)到止血目的。填塞時(shí)注意應(yīng)從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮，并于24～36 h后取出全部填塞紗條［2］。

對(duì)前置胎盤(pán)的孕婦，要加強(qiáng)管理做好各種防范措施，手術(shù)過(guò)程中事先準(zhǔn)備紗布條及在常規(guī)方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用。紗布條放置時(shí)間不超過(guò)36 h，取紗條前半小時(shí)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素，消毒外陰后從陰道緩慢向外牽拉紗條，取出時(shí)盡量慢，取出后立即肛塞米索前列醇0.4 mg。鈣劑加子宮腔紗布條填塞術(shù)對(duì)于控制前置胎盤(pán)宮產(chǎn)術(shù)中大出血有良好的臨床效果，簡(jiǎn)便適用，值得臨床推廣。

［1］ 曹澤毅．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:224．

［2］ 劉新民．?huà)D產(chǎn)科手術(shù)學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:959．