羅文君 朱麗貞

隨著白血病患兒生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時(shí)間縮短，保護(hù)血管日趨重要。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管又稱 PICC管，一次置管，最長可保留近2年［1］。置管后的PICC管末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC管注入中心靜脈，既避免藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除每次化療時(shí)靜脈穿刺的痛苦，還可為部分血液檢查提供標(biāo)本［2］。但有時(shí)PICC管會(huì)發(fā)生靜脈炎，為了探討PICC管靜脈炎發(fā)生的原因和對(duì)策，作者對(duì)本科2008年10月至2011年4月使用PICC管的132例急性白血病患兒作回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患兒中男83例，女49例，年齡11個(gè)月至12歲，PICC管留置時(shí)間為9 d。用3F PICC管的患兒有108例，用4F PICC管的患兒有24例，均為首次化療時(shí)置管。

1.2 方法 采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC管。穿刺部位:90例患兒選擇右肘靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈);42例患兒選擇左肘靜脈。測(cè)量送管長度:將患兒手臂外展與軀干成90°，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間隙。建立無菌區(qū)，按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，鋪孔巾后靜脈穿刺，取出穿刺針，插入并推進(jìn)導(dǎo)管至預(yù)定長度，撤回導(dǎo)入鞘并撤出導(dǎo)絲，抽回血通暢后用生理鹽水5～10 ml沖管，無菌方紗壓迫止血，外敷3 cm透明貼膜固定，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征，術(shù)后觀察患兒肢體腫脹情況和血運(yùn)，并攝X線片，以了解導(dǎo)管終端位置。

2 結(jié)果

2.1 132例患兒在留置過程中52例發(fā)生靜脈炎，使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發(fā)生靜脈炎，占30%;使用4 F PICC管的患兒24例，有19例出現(xiàn)靜脈炎，占79%。

2.2 其中留置第2～5 d發(fā)生靜脈炎有30例，占57%;留置14 d后發(fā)生靜脈炎有6例。

2.3 患者靜脈炎為機(jī)械性靜脈炎46例，為穿刺點(diǎn)局部感染者6例。患者靜脈炎經(jīng)及時(shí)采取相應(yīng)處理后50例癥狀好轉(zhuǎn)繼續(xù)帶管治療;2例因處理一周后仍出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，全身感染征象，懷疑導(dǎo)管感染的可能予以拔管。

3 討論

靜脈炎是指置管點(diǎn)上方血管伴有紅腫痛，呈條索狀改變。其主要分為機(jī)械性的靜脈炎和穿刺點(diǎn)感染引起的靜脈炎兩種。

3.1 機(jī)械性靜脈炎預(yù)防及處理:

3.1.1 機(jī)械靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48 h～72 h，該技術(shù)應(yīng)用初期，發(fā)生率較高［3］?？膳c下列因素有關(guān):頭臂靜脈由下向上逐漸變細(xì)，高低起伏，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣;在血管的同一部位錯(cuò)穿、多穿、穿透，屢次對(duì)血管損傷造成血管內(nèi)壁的炎癥;置管肢體過度、初期運(yùn)動(dòng)過頻導(dǎo)致導(dǎo)管與血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，多次重復(fù)后，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損。對(duì)此我們的預(yù)防措施:置管前正確、客觀的評(píng)估血管，原則上應(yīng)首選解剖結(jié)構(gòu)較有利的貴要靜脈。最好選擇右側(cè)路徑，因?yàn)槁窂捷^短且彎曲度少，可減少操作損傷管內(nèi)膜;加強(qiáng)穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，送管速度均勻，不宜過快。遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行置管，邊推注生理鹽水邊送管;置管3 d內(nèi)避免肢體大弧度的活動(dòng)。

3.1.2 為了避免PICC導(dǎo)管對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激和損傷血管壁引起無菌性靜脈炎，接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中;送管過程中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)［4］。本組發(fā)生46例機(jī)械性靜脈炎，均出現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅，腫脹，疼痛。處理予抬高患肢，局部予可見光照射或隔熱濕敷(用熱水袋)，30 min/次;另可白天使用33% 硫酸鎂濕敷，晚上外涂喜療妥或扶他林軟膏。如外涂喜療妥或扶他林軟膏，需在照燈后執(zhí)行;在照燈前要把皮膚上的軟膏搽走，以免在照燈時(shí)溫度升高，軟膏的熱力把皮膚燙傷。經(jīng)上處理后，靜脈炎癥狀緩解繼續(xù)帶管治療。

3.1.3 機(jī)械靜脈炎與管道的型號(hào)有關(guān)。使用4F PICC管的患兒24例，有19例出現(xiàn)靜脈炎，占79%;使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發(fā)生靜脈炎，占30%。由此看出，管道的型號(hào)越大，出現(xiàn)靜脈炎的機(jī)率就越高，這可能因?yàn)楣艿赖男吞?hào)與直徑是正比關(guān)系，管道直徑越大與血管壁接觸就越多有關(guān)。另能置入4F PICC管的患兒均為年齡較大的患兒，他們對(duì)疼痛的心理壓力也較大，其對(duì)置管的患肢運(yùn)動(dòng)減少、緊張，心理壓力增大也會(huì)使血管收縮，因而促使了靜脈炎的出現(xiàn)。

3.2 感染預(yù)防及處理

3.2.1 嚴(yán)格無菌操作:多數(shù)中央靜脈插管感染發(fā)生是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管外腔引起的［5］。所以穿刺前應(yīng)徹底清潔局部皮膚，嚴(yán)格無菌操作，每日更換輸液裝置。穿刺成功后第一個(gè)24 h應(yīng)更換敷料，治療期每周更換一次，治療間歇期每周更換一次。如局部臟、濕時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換;肝素帽每周更換一次。在更換敷料時(shí)應(yīng)注意觀察局部情況。

3.2.2 感染為最常見的并發(fā)癥，本組有6例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，我們主要觀察穿刺點(diǎn)潮紅，痛，有無膿液滲出，筆者選用Ⅱ型安爾碘濕透無菌紗布每天換藥，局部外涂百多邦軟膏，數(shù)日后治愈。預(yù)防感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格無菌操作，并且應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫、疼痛、滲血及分泌物。定期檢查血常規(guī)，如出現(xiàn)原因不明的全身感染征象，懷疑導(dǎo)管感染的可能，應(yīng)拔除導(dǎo)管并將導(dǎo)管尖端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例中有2例在上訴處理一周后仍出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，全身感染癥象，懷疑導(dǎo)管感染的可能予以拔管。

3.2.3 PICC帶管出院的指導(dǎo)。出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。

3.2.3.1 清潔 保持局部清潔干燥，正確及時(shí)更換敷料，每周一到兩次。

3.2.3.2 固定 家長應(yīng)每周帶患兒到醫(yī)院換敷貼。

3.2.3.3 沖管 定期到醫(yī)院沖管.

3.2.3.4 活動(dòng) 患肢不能劇烈活動(dòng)或過度彎曲、提重物。指導(dǎo)患兒勿玩弄外露部分。

3.2.3.5 觀察 家長應(yīng)隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)、手臂是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙、有無回血、折管、管段破損等，及貼膜污染、潮濕、松動(dòng)、或貼膜下有汗液等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理，如不及時(shí)處理會(huì)造成感染或?qū)Ч苊撀涞炔涣己蠊?/p>

PICC管發(fā)生靜脈炎是多因素的，還可能與換藥的方法、患者免疫力以及患者自身對(duì)管道的認(rèn)識(shí)，個(gè)人護(hù)理有關(guān)。只有正確掌握其護(hù)理方法在置管前正確、客觀的評(píng)估血管，選擇對(duì)應(yīng)的管道的型號(hào)，在置管后給與適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)心理上輔導(dǎo)減少患兒心理壓力;使用管道過程不論住院還是帶管出院，注意無菌操作預(yù)防感染的發(fā)生才可以有效減少靜脈炎的發(fā)生。

［1］傅健民，邵用莩.腹部腫瘤圍手術(shù)期試用PICC導(dǎo)管胃腸外營養(yǎng)的研.中華腫瘤雜志，1999，21(1):35-37.

［2］李慧.中心靜脈導(dǎo)管在急性放射病中的應(yīng)用與護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，1995，11(12):325.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2007，8(42):742-743.

［4］譚海梅，伍美娟，陳秀強(qiáng)，等.腫瘤病人行PICC置管的臨床觀察與護(hù)理研究.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(11):37.

［5］許壁瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對(duì)策.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(5):361-362.