羅文君 朱麗貞

隨著白血病患兒生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護血管日趨重要。外周靜脈置入中心靜脈導管又稱 PICC管，一次置管，最長可保留近2年［1］。置管后的PICC管末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC管注入中心靜脈，既避免藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除每次化療時靜脈穿刺的痛苦，還可為部分血液檢查提供標本［2］。但有時PICC管會發(fā)生靜脈炎，為了探討PICC管靜脈炎發(fā)生的原因和對策，作者對本科2008年10月至2011年4月使用PICC管的132例急性白血病患兒作回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患兒中男83例，女49例，年齡11個月至12歲，PICC管留置時間為9 d。用3F PICC管的患兒有108例，用4F PICC管的患兒有24例，均為首次化療時置管。

1.2 方法 采用美國巴德公司生產的PICC管。穿刺部位:90例患兒選擇右肘靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈);42例患兒選擇左肘靜脈。測量送管長度:將患兒手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第3肋間隙。建立無菌區(qū)，按照無菌原則消毒穿刺點，鋪孔巾后靜脈穿刺，取出穿刺針，插入并推進導管至預定長度，撤回導入鞘并撤出導絲，抽回血通暢后用生理鹽水5～10 ml沖管，無菌方紗壓迫止血，外敷3 cm透明貼膜固定，術中監(jiān)測患兒生命體征，術后觀察患兒肢體腫脹情況和血運，并攝X線片，以了解導管終端位置。

2 結果

2.1 132例患兒在留置過程中52例發(fā)生靜脈炎，使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發(fā)生靜脈炎，占30%;使用4 F PICC管的患兒24例，有19例出現靜脈炎，占79%。

2.2 其中留置第2～5 d發(fā)生靜脈炎有30例，占57%;留置14 d后發(fā)生靜脈炎有6例。

2.3 患者靜脈炎為機械性靜脈炎46例，為穿刺點局部感染者6例。患者靜脈炎經及時采取相應處理后50例癥狀好轉繼續(xù)帶管治療;2例因處理一周后仍出現炎癥表現，全身感染征象，懷疑導管感染的可能予以拔管。

3 討論

靜脈炎是指置管點上方血管伴有紅腫痛，呈條索狀改變。其主要分為機械性的靜脈炎和穿刺點感染引起的靜脈炎兩種。

3.1 機械性靜脈炎預防及處理:

3.1.1 機械靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48 h～72 h，該技術應用初期，發(fā)生率較高［3］?？膳c下列因素有關:頭臂靜脈由下向上逐漸變細，高低起伏，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣;在血管的同一部位錯穿、多穿、穿透，屢次對血管損傷造成血管內壁的炎癥;置管肢體過度、初期運動過頻導致導管與血管內壁發(fā)生摩擦，多次重復后，導致血管內膜受損。對此我們的預防措施:置管前正確、客觀的評估血管，原則上應首選解剖結構較有利的貴要靜脈。最好選擇右側路徑，因為路徑較短且彎曲度少，可減少操作損傷管內膜;加強穿刺技術的培訓，送管速度均勻，不宜過快。遇到阻力時，不可強行置管，邊推注生理鹽水邊送管;置管3 d內避免肢體大弧度的活動。

3.1.2 為了避免PICC導管對血管壁的機械性刺激和損傷血管壁引起無菌性靜脈炎，接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，將導管充分地浸泡在生理鹽水中;送管過程中動作輕柔，盡量勻速運動［4］。本組發(fā)生46例機械性靜脈炎，均出現沿靜脈走行的發(fā)紅，腫脹，疼痛。處理予抬高患肢，局部予可見光照射或隔熱濕敷(用熱水袋)，30 min/次;另可白天使用33% 硫酸鎂濕敷，晚上外涂喜療妥或扶他林軟膏。如外涂喜療妥或扶他林軟膏，需在照燈后執(zhí)行;在照燈前要把皮膚上的軟膏搽走，以免在照燈時溫度升高，軟膏的熱力把皮膚燙傷。經上處理后，靜脈炎癥狀緩解繼續(xù)帶管治療。

3.1.3 機械靜脈炎與管道的型號有關。使用4F PICC管的患兒24例，有19例出現靜脈炎，占79%;使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發(fā)生靜脈炎，占30%。由此看出，管道的型號越大，出現靜脈炎的機率就越高，這可能因為管道的型號與直徑是正比關系，管道直徑越大與血管壁接觸就越多有關。另能置入4F PICC管的患兒均為年齡較大的患兒，他們對疼痛的心理壓力也較大，其對置管的患肢運動減少、緊張，心理壓力增大也會使血管收縮，因而促使了靜脈炎的出現。

3.2 感染預防及處理

3.2.1 嚴格無菌操作:多數中央靜脈插管感染發(fā)生是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管外腔引起的［5］。所以穿刺前應徹底清潔局部皮膚，嚴格無菌操作，每日更換輸液裝置。穿刺成功后第一個24 h應更換敷料，治療期每周更換一次，治療間歇期每周更換一次。如局部臟、濕時應隨時更換;肝素帽每周更換一次。在更換敷料時應注意觀察局部情況。

3.2.2 感染為最常見的并發(fā)癥，本組有6例發(fā)生穿刺點局部感染，我們主要觀察穿刺點潮紅，痛，有無膿液滲出，筆者選用Ⅱ型安爾碘濕透無菌紗布每天換藥，局部外涂百多邦軟膏，數日后治愈。預防感染的關鍵是嚴格無菌操作，并且應嚴密觀察穿刺點局部有無紅腫、疼痛、滲血及分泌物。定期檢查血常規(guī)，如出現原因不明的全身感染征象，懷疑導管感染的可能，應拔除導管并將導管尖端剪下做細菌培養(yǎng)。本組病例中有2例在上訴處理一周后仍出現炎癥表現，全身感染癥象，懷疑導管感染的可能予以拔管。

3.2.3 PICC帶管出院的指導。出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導等。

3.2.3.1 清潔 保持局部清潔干燥，正確及時更換敷料，每周一到兩次。

3.2.3.2 固定 家長應每周帶患兒到醫(yī)院換敷貼。

3.2.3.3 沖管 定期到醫(yī)院沖管.

3.2.3.4 活動 患肢不能劇烈活動或過度彎曲、提重物。指導患兒勿玩弄外露部分。

3.2.3.5 觀察 家長應隨時觀察穿刺點、手臂是否出現紅、腫、熱、痛、活動障礙、有無回血、折管、管段破損等，及貼膜污染、潮濕、松動、或貼膜下有汗液等應及時到醫(yī)院處理，如不及時處理會造成感染或導管脫落等不良后果。

PICC管發(fā)生靜脈炎是多因素的，還可能與換藥的方法、患者免疫力以及患者自身對管道的認識，個人護理有關。只有正確掌握其護理方法在置管前正確、客觀的評估血管，選擇對應的管道的型號，在置管后給與適當的運動，加強心理上輔導減少患兒心理壓力;使用管道過程不論住院還是帶管出院，注意無菌操作預防感染的發(fā)生才可以有效減少靜脈炎的發(fā)生。

［1］傅健民，邵用莩.腹部腫瘤圍手術期試用PICC導管胃腸外營養(yǎng)的研.中華腫瘤雜志，1999，21(1):35-37.

［2］李慧.中心靜脈導管在急性放射病中的應用與護理.實用護理雜志，1995，11(12):325.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策.中華護理雜志，2007，8(42):742-743.

［4］譚海梅，伍美娟，陳秀強，等.腫瘤病人行PICC置管的臨床觀察與護理研究.實用護理雜志，1999，15(11):37.

［5］許壁瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對策.現代護理，2003，9(5):361-362.