張素芹

心房纖顫(房顫)是一種常見的心律失常，老齡是房顫發(fā)生卒中的危險因素之一。與年輕人相比，老年患者發(fā)生房顫時易出現(xiàn)血流動力學障礙，多數(shù)需要及時復律治療?；凇胺款澯|發(fā)房顫”理論和陣發(fā)性房顫自我轉(zhuǎn)復的特性，老年患者首次出現(xiàn)房顫發(fā)作(初發(fā)性房顫)的急診處理是一個棘手的問題。房顫發(fā)作時，心房張力增加，導致心肌細胞分泌氨基酸末端腦鈉素前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)增加。本研究旨在探討老年初發(fā)性房顫患者急診測定血漿NT-proBNP濃度與臨床處理的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究人群為2008年3月至2009年4月在我院門診診斷為初發(fā)性房顫住院的老年患者105例。所有患者均在就診時立即進行心電圖檢查證實為房顫發(fā)作，隨后接受詳細的病史詢問和體格檢查，評估血流動力學狀態(tài)。45名初發(fā)性房顫患者因就診時出現(xiàn)低血壓、胸痛等血流動力學障礙需要立即應(yīng)用藥物復律(普羅帕酮或胺碘酮)。初診時未出現(xiàn)血流動力學障礙的60名初發(fā)性房顫患者中12名患者因在隨后住院觀察期內(nèi)出現(xiàn)血流動力學惡化而進行藥物復律治療，剩余48名初發(fā)性房顫患者在24 h內(nèi)自行復律為竇性心律。藥物復律組(57名)和自行復律組(48名)在轉(zhuǎn)為竇律后進行心臟超聲檢查測量左房內(nèi)徑和左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.2 血漿NT-proBNP濃度測定 所有患者均在就診時立即抽取肘正中靜脈血5 m l進行NT-proBNP測定。血標本應(yīng)用EDTA做抗凝劑，采集30min內(nèi)于2～8℃1000xg離心15min，分離出血漿，測定NT-proBNP的濃度。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿 NT-proBNP試劑盒(BPB Biomedicals，InC.USA)。血漿NT-ProBNP正常值為＜400fmol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差(SD)表示，變量間的比較采用Student's t-檢驗。離散性變量應(yīng)用卡方檢驗或Fisher's確切概率法檢驗，以比值表示。非正態(tài)分布的兩個變量間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。NT-proBNP相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。房顫發(fā)作需要藥物復律的危險因素分析采用單因素或多因素Logistic回歸分析。變量包括:年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、左房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、血漿NT-proBNP濃度。多因素Logistic回歸分析采用逐步向前法，入選標準=0.05，剔除標準=0.05。檢驗水準為P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析應(yīng)用 SAS統(tǒng)計軟件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料 藥物復律組患者就診時房顫發(fā)作時間較自我復律組患者長(7.3±2.3 h vs 5.5±2.1 h，P＜0.001)，而兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等方面比較無統(tǒng)計學差異。

2.2 血漿NT-proBNP濃度及相關(guān)因素分析 藥物復律組患者就診時血漿NT-proBNP濃度高于自我復律組(508.7±45.7 fmol/L vs 449.8±48.7 fmol/L，P=0.0001)。相關(guān)因素分析顯示:血漿NT-proBNP濃度與患者是否存在高血壓病、冠心病和房顫發(fā)病時間呈正相關(guān)。

2.3 藥物復律的危險因素分析 單元Logistic分析顯示:房顫發(fā)作的時間(P=0.037)和血漿NT-proBNP濃度(P=0.0003)與初發(fā)性房顫發(fā)作時需要藥物復律有關(guān)。多元Logistic分析顯示:血漿NT-proBNP濃度(P＜0.001)能預(yù)測初發(fā)性房顫發(fā)作時是否需要藥物復律。

3 討論

初發(fā)性房顫可以轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。一項社區(qū)人群的隊列研究表明:初發(fā)性房顫患者在最初診斷的4月內(nèi)具有較高的死亡率。近年來研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者血清BNP水平明顯升高，表明了其與房顫發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。腦鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，在正常機體心房肌細胞有微量的表達，當心室肌細胞受到牽拉刺激的時候，就會以激素原的形式爆發(fā)式合成，最后裂解為由32個氨基酸組成的BNP分子與76個氨基酸組成的氨基酸N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)片段，并將兩者同時釋放入血循環(huán)，發(fā)揮生物活性。NT-proBNP分子與BNP分子以1∶1的比例存在于血循環(huán)中，兩者密切相關(guān)。NT-proBNP在血漿中存在相對穩(wěn)定，易于檢測，可以通過檢測NT-proBNP濃度了解BNP的濃度。

我們的研究表明:初發(fā)性房顫的老年患者房顫發(fā)作時血漿NT-proBNP濃度升高，而且與患者是否合并高血壓、糖尿病和房顫發(fā)病時間相關(guān)。房顫發(fā)作時血漿NT-proBNP濃度升高可能與心房顫動時心房細胞肥厚、纖維化和炎癥反應(yīng)等病理變化有關(guān)。慢性心房顫動患者NT-proBNP水平的升高;而不規(guī)則的心房節(jié)律能引起心房顫動時心臟機械功能的降低，急性心房顫動患者NT-proBNP水平的升高。Inoue等分別從心房顫動患者主動脈、心室大靜脈和冠狀靜脈竇取血進行血漿BNP的測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn):心房顫動患者冠狀靜脈竇的BNP水平顯著高于心室前靜脈的BNP水平(P＜0.01)，證實心房是心房顫動患者BNP產(chǎn)生的主要場所。Tuinenburg等研究心房顫動患者心房和心室水平BNP基因表達不同，心房水平的BNP基因表達增強，進一步證實心房是心房顫動患者BNP的主要來源。

我們的資料顯示:血漿NT-proBNP濃度能預(yù)測老年患者就診時是否需要進行藥物復律干預(yù)。老年患者多合并基礎(chǔ)心臟病，發(fā)生房顫時易加重心臟負荷，引起血流動力學障礙。因此，及時進行房顫復律，盡早恢復竇性心律，有助于改善預(yù)后?；凇胺款澯|發(fā)房顫”理論，房顫發(fā)作時應(yīng)即時恢復竇律，房顫持續(xù)時間越長，自我復律的可能性降低。而初發(fā)性房顫轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性房顫患者多數(shù)能自行轉(zhuǎn)復竇律，而不需要藥物治療，少數(shù)惡化轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。因此，識別這些可能惡化為持續(xù)性房顫的初發(fā)性房顫患者具有重要意義，尤其是對于老年患者。鐘森等對持續(xù)房顫患者的研究也提示BNP與房顫的發(fā)生和持續(xù)可能相關(guān)，可作為房顫病情的相對獨立的檢測指標。

4 結(jié)論

我們的資料顯示:老年初發(fā)性房顫患者就診時血漿NT-proBNP濃度升高，且能預(yù)測是否需要藥物復律。急診測定血漿NT-proBNP濃度有助于指導房顫發(fā)作時的藥物干預(yù)治療。