張素芹

心房纖顫(房顫)是一種常見的心律失常，老齡是房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素之一。與年輕人相比，老年患者發(fā)生房顫時(shí)易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，多數(shù)需要及時(shí)復(fù)律治療。基于“房顫觸發(fā)房顫”理論和陣發(fā)性房顫自我轉(zhuǎn)復(fù)的特性，老年患者首次出現(xiàn)房顫發(fā)作(初發(fā)性房顫)的急診處理是一個(gè)棘手的問題。房顫發(fā)作時(shí)，心房張力增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞分泌氨基酸末端腦鈉素前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)增加。本研究旨在探討老年初發(fā)性房顫患者急診測(cè)定血漿NT-proBNP濃度與臨床處理的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究人群為2008年3月至2009年4月在我院門診診斷為初發(fā)性房顫住院的老年患者105例。所有患者均在就診時(shí)立即進(jìn)行心電圖檢查證實(shí)為房顫發(fā)作，隨后接受詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。45名初發(fā)性房顫患者因就診時(shí)出現(xiàn)低血壓、胸痛等血流動(dòng)力學(xué)障礙需要立即應(yīng)用藥物復(fù)律(普羅帕酮或胺碘酮)。初診時(shí)未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的60名初發(fā)性房顫患者中12名患者因在隨后住院觀察期內(nèi)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化而進(jìn)行藥物復(fù)律治療，剩余48名初發(fā)性房顫患者在24 h內(nèi)自行復(fù)律為竇性心律。藥物復(fù)律組(57名)和自行復(fù)律組(48名)在轉(zhuǎn)為竇律后進(jìn)行心臟超聲檢查測(cè)量左房內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2 血漿NT-proBNP濃度測(cè)定 所有患者均在就診時(shí)立即抽取肘正中靜脈血5 m l進(jìn)行NT-proBNP測(cè)定。血標(biāo)本應(yīng)用EDTA做抗凝劑，采集30min內(nèi)于2～8℃1000xg離心15min，分離出血漿，測(cè)定NT-proBNP的濃度。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血漿 NT-proBNP試劑盒(BPB Biomedicals，InC.USA)。血漿NT-ProBNP正常值為＜400fmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示，變量間的比較采用Student's t-檢驗(yàn)。離散性變量應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法檢驗(yàn)，以比值表示。非正態(tài)分布的兩個(gè)變量間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。NT-proBNP相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。房顫發(fā)作需要藥物復(fù)律的危險(xiǎn)因素分析采用單因素或多因素Logistic回歸分析。變量包括:年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、血漿NT-proBNP濃度。多因素Logistic回歸分析采用逐步向前法，入選標(biāo)準(zhǔn)=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)=0.05。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用 SAS統(tǒng)計(jì)軟件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料 藥物復(fù)律組患者就診時(shí)房顫發(fā)作時(shí)間較自我復(fù)律組患者長(7.3±2.3 h vs 5.5±2.1 h，P＜0.001)，而兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 血漿NT-proBNP濃度及相關(guān)因素分析 藥物復(fù)律組患者就診時(shí)血漿NT-proBNP濃度高于自我復(fù)律組(508.7±45.7 fmol/L vs 449.8±48.7 fmol/L，P=0.0001)。相關(guān)因素分析顯示:血漿NT-proBNP濃度與患者是否存在高血壓病、冠心病和房顫發(fā)病時(shí)間呈正相關(guān)。

2.3 藥物復(fù)律的危險(xiǎn)因素分析 單元Logistic分析顯示:房顫發(fā)作的時(shí)間(P=0.037)和血漿NT-proBNP濃度(P=0.0003)與初發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)需要藥物復(fù)律有關(guān)。多元Logistic分析顯示:血漿NT-proBNP濃度(P＜0.001)能預(yù)測(cè)初發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)是否需要藥物復(fù)律。

3 討論

初發(fā)性房顫可以轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。一項(xiàng)社區(qū)人群的隊(duì)列研究表明:初發(fā)性房顫患者在最初診斷的4月內(nèi)具有較高的死亡率。近年來研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者血清BNP水平明顯升高，表明了其與房顫發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。腦鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，在正常機(jī)體心房肌細(xì)胞有微量的表達(dá)，當(dāng)心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激的時(shí)候，就會(huì)以激素原的形式爆發(fā)式合成，最后裂解為由32個(gè)氨基酸組成的BNP分子與76個(gè)氨基酸組成的氨基酸N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)片段，并將兩者同時(shí)釋放入血循環(huán)，發(fā)揮生物活性。NT-proBNP分子與BNP分子以1∶1的比例存在于血循環(huán)中，兩者密切相關(guān)。NT-proBNP在血漿中存在相對(duì)穩(wěn)定，易于檢測(cè)，可以通過檢測(cè)NT-proBNP濃度了解BNP的濃度。

我們的研究表明:初發(fā)性房顫的老年患者房顫發(fā)作時(shí)血漿NT-proBNP濃度升高，而且與患者是否合并高血壓、糖尿病和房顫發(fā)病時(shí)間相關(guān)。房顫發(fā)作時(shí)血漿NT-proBNP濃度升高可能與心房顫動(dòng)時(shí)心房細(xì)胞肥厚、纖維化和炎癥反應(yīng)等病理變化有關(guān)。慢性心房顫動(dòng)患者NT-proBNP水平的升高;而不規(guī)則的心房節(jié)律能引起心房顫動(dòng)時(shí)心臟機(jī)械功能的降低，急性心房顫動(dòng)患者NT-proBNP水平的升高。Inoue等分別從心房顫動(dòng)患者主動(dòng)脈、心室大靜脈和冠狀靜脈竇取血進(jìn)行血漿BNP的測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn):心房顫動(dòng)患者冠狀靜脈竇的BNP水平顯著高于心室前靜脈的BNP水平(P＜0.01)，證實(shí)心房是心房顫動(dòng)患者BNP產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。Tuinenburg等研究心房顫動(dòng)患者心房和心室水平BNP基因表達(dá)不同，心房水平的BNP基因表達(dá)增強(qiáng)，進(jìn)一步證實(shí)心房是心房顫動(dòng)患者BNP的主要來源。

我們的資料顯示:血漿NT-proBNP濃度能預(yù)測(cè)老年患者就診時(shí)是否需要進(jìn)行藥物復(fù)律干預(yù)。老年患者多合并基礎(chǔ)心臟病，發(fā)生房顫時(shí)易加重心臟負(fù)荷，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。因此，及時(shí)進(jìn)行房顫復(fù)律，盡早恢復(fù)竇性心律，有助于改善預(yù)后?；凇胺款澯|發(fā)房顫”理論，房顫發(fā)作時(shí)應(yīng)即時(shí)恢復(fù)竇律，房顫持續(xù)時(shí)間越長，自我復(fù)律的可能性降低。而初發(fā)性房顫轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性房顫患者多數(shù)能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律，而不需要藥物治療，少數(shù)惡化轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。因此，識(shí)別這些可能惡化為持續(xù)性房顫的初發(fā)性房顫患者具有重要意義，尤其是對(duì)于老年患者。鐘森等對(duì)持續(xù)房顫患者的研究也提示BNP與房顫的發(fā)生和持續(xù)可能相關(guān)，可作為房顫病情的相對(duì)獨(dú)立的檢測(cè)指標(biāo)。

4 結(jié)論

我們的資料顯示:老年初發(fā)性房顫患者就診時(shí)血漿NT-proBNP濃度升高，且能預(yù)測(cè)是否需要藥物復(fù)律。急診測(cè)定血漿NT-proBNP濃度有助于指導(dǎo)房顫發(fā)作時(shí)的藥物干預(yù)治療。