楊學(xué)斌

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組895例，男235例，女660例。男女之比1∶2.8。年齡12歲～83歲，平均52歲，病程3 d～30年平均病程7.5年。均有腹痛，351例伴有膽絞痛，526例伴有腹脹，152里伴有輕微黃疸，15例全腹痛，查體右上腹部均有壓痛，反跳痛，肌緊張，莫非氏征陽性，符合急性膽囊炎癥狀。B超檢查診斷為膽囊結(jié)石，急性膽囊炎。膽總管內(nèi)經(jīng)0.4～0.6 cm8 32例，膽總管內(nèi)經(jīng)大于0.6 cm但小于0.9 cm 63例。凡伴有黃疸或膽總管增粗者，均做CT膽總管掃描，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)五例膽囊穿孔。

1.2 方法 首先積極做好術(shù)前準(zhǔn)備及檢查，麻醉均做氣管插管麻醉，手術(shù)術(shù)式均采用四孔法，691例術(shù)中用吸引器吸出滲出液，滲血、膽汁、沖洗液，大部分病例采取先解剖膽囊三角顯露膽囊頸管。用鈦夾夾閉膽囊頸管，近端用兩枚鈦夾，近膽總管的鈦夾稍微松一些，因炎性水腫，夾得太緊夾斷膽囊頸管。第二枚鈦夾可夾緊一些。再解剖膽囊動脈，用鈦夾鉗夾后用電灼切斷。有少數(shù)病例膽總管動脈靠膽囊三角前可先分離膽囊動脈，切斷后再解剖膽囊頸管，解剖膽囊頸管時要輕要慢，不能有向下擠壓動作，以免小結(jié)石掉到膽總管里。急性膽囊炎患者多因結(jié)石嵌頓在膽囊頸管局部水腫嚴(yán)重，有時因膽囊管三角粘連較嚴(yán)重不易分離，強(qiáng)行分離有可能損傷膽總管。故采用逆行分離法，先分離膽囊，沿膽囊壁漿肌層慢慢分離，先部分切除膽囊、清除結(jié)石，標(biāo)本用標(biāo)本袋裝好后放在一邊，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊頸管，再沿漿肌層分離到膽囊三角，分離出膽囊頸管，用鈦夾夾閉。用電凝棒對膽囊床普凝一邊，對部分膽囊破損或滲血較多或膽囊穿孔等進(jìn)行上腹部沖洗，每次沖20 m l生理鹽水，用吸引器吸出。少數(shù)進(jìn)行反復(fù)多次沖洗，以沖洗液較清為準(zhǔn)。少數(shù)患者因?yàn)榫植克[嚴(yán)重或滲液嚴(yán)重，術(shù)畢時放腹腔引流管，術(shù)后1～3 d拔出。

2 結(jié)果

本組895例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)作在24 h以內(nèi)的手術(shù)393例中，1例中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后膽結(jié)石殘留，1例于Lc術(shù)后第三天出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢，上腹絞痛B超CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張0.9 cm，經(jīng)開腹手術(shù)切開膽總管探查，膽總管末端取出結(jié)石1枚，約0.6 cm大小，放置“T”管引流，12 d后閉管，15 d后拔管痊愈出院。一例Lc術(shù)后仍有腹痛、腹脹，B超CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽總管并不擴(kuò)張，經(jīng)抗炎對癥處理無效，術(shù)后第8天做ERCP檢查膽總管末端結(jié)石，行EST取出結(jié)石一枚約0.4 cm。急性炎癥在24 h以上手術(shù)的502例，5例膽囊穿孔患者，由于膽囊三角解剖尚可，用吸引器吸凈膿液、膽汁滲出液后，行膽囊逆行切除，或順逆結(jié)合或部份切除均獲成功。膽腸內(nèi)瘺3例，均未膽囊、十二指腸內(nèi)瘺，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切除膽囊、十二指腸修補(bǔ)，術(shù)后禁食水、胃腸減壓、8 d拆線痊愈出院。本組895例無一例死亡病例，無一例出現(xiàn)膽瘺，中轉(zhuǎn)開腹14例，中轉(zhuǎn)開腹率1.56%。與文獻(xiàn)報道相近。其中急性炎癥發(fā)作在24 h以內(nèi)的一例因膽囊嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開腹，急性發(fā)作24 h以上的中轉(zhuǎn)開腹13例，兩者相差P＜0.05，明顯高于24 h以內(nèi)的患者，無一例因手術(shù)副損傷而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后經(jīng)跟蹤隨訪，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

Lc手術(shù)，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多用于膽囊息肉、膽囊結(jié)石非炎癥期或慢性膽囊炎非發(fā)作期。對于膽囊結(jié)石伴急性炎癥期的患者，由于手術(shù)難度大，操作困難，因術(shù)后并發(fā)癥多等因素，多不首選Lc術(shù)，尤其是急診LC術(shù)。我院對895例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者進(jìn)行Lc術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹14例，中轉(zhuǎn)率1.56%。與文獻(xiàn)報道的中轉(zhuǎn)開腹率接近。無明顯差異，說明膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者應(yīng)用LC術(shù)是可行的。隨著術(shù)者技術(shù)的提高，設(shè)備的進(jìn)一步完善，對手術(shù)中的一些特殊情況的處理積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)成功率將大大提高。只要患者要求行Lc，術(shù)前檢查無禁忌證，我們均行Lc術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。

本組膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎急性發(fā)作24 h以內(nèi)行Lc術(shù)，一例中轉(zhuǎn)開腹。超過24 h以上的，由于多次反復(fù)發(fā)作，病情較重，行Lc術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹13例，中轉(zhuǎn)率達(dá)2.59%，明顯高于24 h以內(nèi)患者。P＜0.05兩者差異明顯。我們體會:炎癥急性發(fā)作24 h以內(nèi)的可以直接行Lc術(shù)，超過24 h的應(yīng)慎重處理，膽囊炎癥不太大、粘連和水腫不太嚴(yán)重的，可以分離黏連，仔細(xì)解剖出膽囊頸管、膽囊動脈夾閉切斷，剝離膽囊，從而完成手術(shù)。另一種情況是膽囊炎癥重、水腫和黏連嚴(yán)重，或膽囊嚴(yán)重萎縮，但周圍黏經(jīng)仔細(xì)分離膽囊三角尚可分離開，如能謹(jǐn)慎小心操作，可采取順逆結(jié)合式部分膽囊切除術(shù)，也能完成手術(shù)，但耗時較長，一般需100 min左右，但需要視術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作水平而定。對膽囊周圍黏連嚴(yán)重，形成“冰凍樣”黏連，無法分離或解剖變異的Lc成功率低，而損傷膽管及周圍臟器的機(jī)率都很大，這些情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。另外對一些膽囊本身炎癥較輕、結(jié)石很小而患者癥狀都很重，疑其合并有膽總管小結(jié)石而術(shù)前又未查出的可先行Lc術(shù)，術(shù)后癥狀如未改善，可手術(shù)第五天行ERCP檢查，EST取石，也是一種很好的選擇，而不必一定要在術(shù)前排除膽總管結(jié)石，再行Lc術(shù)。對膽囊床用電凝棒進(jìn)行普凝一邊，術(shù)后無一例出現(xiàn)膽瘺，放置腹腔引流管均采用右下腋操作孔放入，術(shù)前對急性炎癥患者在作右下腹操作孔時均要考慮到放置引流管問題，術(shù)后一般情況視引流量拔出引流管，大部分24 h拔出。

［1］ 曹月敏．開展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，15(94):3-4．