李坦馨
近年來(lái),隨著人民生活水平提高,我國(guó)糖尿病發(fā)病率高達(dá)4% ~5%,約5000人,糖尿病患者發(fā)生眼部并發(fā)癥人數(shù)及糖尿病致盲人數(shù)逐漸增加,因此對(duì)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行眼部檢查及治療極為重要[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病常見(jiàn)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,所有的眼底變化皆系糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)果,DR特征性改變包括:視網(wǎng)膜微血管瘤,出血斑,硬性滲出,棉絮狀白斑,視網(wǎng)膜水腫,增殖,黃斑水腫,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離。DR組織表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變,包括毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失,基底膜增厚,內(nèi)皮細(xì)胞增生,造成視網(wǎng)膜缺血缺氧,毛細(xì)血管收縮喪失,滲透性增大,使視網(wǎng)膜發(fā)生滲出,進(jìn)一步發(fā)展造成毛細(xì)血管閉塞,形成無(wú)灌注區(qū),新生血管形成,視網(wǎng)膜玻璃體出血機(jī)化,最終形成視網(wǎng)膜脫離。
2.1 微血管瘤 是DR在FFA表現(xiàn)中最早最常出現(xiàn)的血管改變,早期改變微血管瘤樣強(qiáng)熒光,毛細(xì)血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管充盈窗樣缺損,微動(dòng)脈瘤及瘤樣擴(kuò)張。我院從2009年4月至2010年4月,在我院診斷為糖尿病患者96例,164眼,其中女54例,男42例,熒光血管造影中72眼為增殖期,56眼為增殖前期,36眼為非增殖期。
2.2 微血管樣強(qiáng)熒光與毛細(xì)血管擴(kuò)張 熒光造影過(guò)程中在靜脈早期出現(xiàn)圓形,邊界清楚的強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸增強(qiáng),晚期可見(jiàn)輕度熒光素滲漏,強(qiáng)熒光點(diǎn)多在后極部及黃斑區(qū)周圍,但其他部位亦有出現(xiàn),嚴(yán)重者整個(gè)視網(wǎng)膜上均可出現(xiàn),在后極部較多周邊部較少,常分布在毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)域擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管周圍,并發(fā)重者則毛細(xì)血管滲漏明顯,可致黃斑水腫。
2.3 毛細(xì)血管充盈窗樣缺損 晚期著染與小的持續(xù)熒光斑
2.3.1“窗樣缺損” 于熒光造影早期顯熒光,在造影整個(gè)過(guò)程中隨著脈絡(luò)膜背影熒光增強(qiáng)而增強(qiáng),減弱而減弱,大小形態(tài)始終不變。
2.3.2 色素上皮功能失代償 熒光造影特點(diǎn)為逐漸增強(qiáng)增大,晚期輕度著染。
2.3.3 RPE脫離 指視網(wǎng)膜色素上皮層與玻璃膜間的脫離,其造影特點(diǎn)為早期出現(xiàn)邊緣清晰充盈均勻的強(qiáng)熒光區(qū),大小形態(tài)不變,至晚期,當(dāng)背影熒光減退,該熒光仍然很強(qiáng)。
毛細(xì)血管無(wú)灌注:FFA的靜脈早期可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū),表現(xiàn)為熒光素窗樣充盈缺損呈弱熒光,晚期被其附近毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張所致的滲漏著染,呈現(xiàn)熒光增強(qiáng),在一或更多象限出現(xiàn)大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)時(shí),表示DR活動(dòng)進(jìn)行進(jìn)入增殖前期,將在短期內(nèi)發(fā)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
在PDR,除具有上述非增殖期與增期前期的表現(xiàn)外,眼底新生血管形成必須基于大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的出現(xiàn),最重要的特征為視網(wǎng)膜新生血管(NVE)及視盤新生血管(NVD),新生血管增殖開(kāi)始多細(xì)小鮮紅,多沿顳側(cè)血管生長(zhǎng),以后有纖維組織包繞,新生血管較前增殖,當(dāng)纖維組織增多,血管相對(duì)退縮,形成纖維血管膜,新生血管易破裂出血,視盤上的新生血管NVD,視網(wǎng)膜上的新生血管NVE均為PDR標(biāo)志,其中尤以NVD的出現(xiàn)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性,在病情較輕的PDR,可只有NVE而無(wú)NVD,最初發(fā)NVE也只限于視網(wǎng)膜組織內(nèi),但由于纖維組織收縮,可使視網(wǎng)膜血管走向移位,視網(wǎng)膜出現(xiàn)放射狀條紋,甚至表現(xiàn)為低平的牽拉性視網(wǎng)膜脫離,以后新生血管可發(fā)展為隆起狀,高于視網(wǎng)膜平面向玻璃體增強(qiáng),常見(jiàn)者為視網(wǎng)膜前和/(或)玻璃體出血增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。
①早期黃斑病變:無(wú)微血管瘤有少量滲漏和出血,早期缺血性病灶,黃斑解剖結(jié)構(gòu)較完整。②局限性滲漏,有微血管瘤滲漏的局限性病灶,積聚不同程度的漿液性液體和脂質(zhì)滲出物,缺血灶較大,早期黃斑解剖結(jié)構(gòu)改變。③彌漫性滲漏,有微血管滲漏的彌漫性病灶,大的缺血性病灶,小囊腫的形成。④囊樣變性,有微血管滲漏的彌漫性病灶,黃斑解剖結(jié)構(gòu)持久性損害,不可逆的大囊腫形成。
FFA能更準(zhǔn)確地反應(yīng)DR的病變程度,對(duì)其診斷及分型,并與DR分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)應(yīng)用,對(duì)DR早期明確診斷指導(dǎo)治療及降低致盲率有重要意義。
[1] 吳振中,蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1995.