李坦馨

近年來(lái)，隨著人民生活水平提高，我國(guó)糖尿病發(fā)病率高達(dá)4% ～5%，約5000人，糖尿病患者發(fā)生眼部并發(fā)癥人數(shù)及糖尿病致盲人數(shù)逐漸增加，因此對(duì)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行眼部檢查及治療極為重要［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 DR的發(fā)病機(jī)制

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病常見(jiàn)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，所有的眼底變化皆系糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)果，DR特征性改變包括:視網(wǎng)膜微血管瘤，出血斑，硬性滲出，棉絮狀白斑，視網(wǎng)膜水腫，增殖，黃斑水腫，玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離。DR組織表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變，包括毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失，基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，毛細(xì)血管收縮喪失，滲透性增大，使視網(wǎng)膜發(fā)生滲出，進(jìn)一步發(fā)展造成毛細(xì)血管閉塞，形成無(wú)灌注區(qū)，新生血管形成，視網(wǎng)膜玻璃體出血機(jī)化，最終形成視網(wǎng)膜脫離。

2 應(yīng)用FFA早期診斷非增殖期性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)

2.1 微血管瘤 是DR在FFA表現(xiàn)中最早最常出現(xiàn)的血管改變，早期改變微血管瘤樣強(qiáng)熒光，毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管充盈窗樣缺損，微動(dòng)脈瘤及瘤樣擴(kuò)張。我院從2009年4月至2010年4月，在我院診斷為糖尿病患者96例，164眼，其中女54例，男42例，熒光血管造影中72眼為增殖期，56眼為增殖前期，36眼為非增殖期。

2.2 微血管樣強(qiáng)熒光與毛細(xì)血管擴(kuò)張 熒光造影過(guò)程中在靜脈早期出現(xiàn)圓形，邊界清楚的強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸增強(qiáng)，晚期可見(jiàn)輕度熒光素滲漏，強(qiáng)熒光點(diǎn)多在后極部及黃斑區(qū)周圍，但其他部位亦有出現(xiàn)，嚴(yán)重者整個(gè)視網(wǎng)膜上均可出現(xiàn)，在后極部較多周邊部較少，常分布在毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)域擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管周圍，并發(fā)重者則毛細(xì)血管滲漏明顯，可致黃斑水腫。

2.3 毛細(xì)血管充盈窗樣缺損 晚期著染與小的持續(xù)熒光斑

2.3.1“窗樣缺損” 于熒光造影早期顯熒光，在造影整個(gè)過(guò)程中隨著脈絡(luò)膜背影熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，減弱而減弱，大小形態(tài)始終不變。

2.3.2 色素上皮功能失代償 熒光造影特點(diǎn)為逐漸增強(qiáng)增大，晚期輕度著染。

2.3.3 RPE脫離 指視網(wǎng)膜色素上皮層與玻璃膜間的脫離，其造影特點(diǎn)為早期出現(xiàn)邊緣清晰充盈均勻的強(qiáng)熒光區(qū)，大小形態(tài)不變，至晚期，當(dāng)背影熒光減退，該熒光仍然很強(qiáng)。

3 應(yīng)用FFA認(rèn)識(shí)增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PPDR)

毛細(xì)血管無(wú)灌注:FFA的靜脈早期可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，表現(xiàn)為熒光素窗樣充盈缺損呈弱熒光，晚期被其附近毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張所致的滲漏著染，呈現(xiàn)熒光增強(qiáng)，在一或更多象限出現(xiàn)大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)時(shí)，表示DR活動(dòng)進(jìn)行進(jìn)入增殖前期，將在短期內(nèi)發(fā)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

4 應(yīng)用FFA認(rèn)識(shí)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)

在PDR，除具有上述非增殖期與增期前期的表現(xiàn)外，眼底新生血管形成必須基于大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的出現(xiàn)，最重要的特征為視網(wǎng)膜新生血管(NVE)及視盤新生血管(NVD)，新生血管增殖開(kāi)始多細(xì)小鮮紅，多沿顳側(cè)血管生長(zhǎng)，以后有纖維組織包繞，新生血管較前增殖，當(dāng)纖維組織增多，血管相對(duì)退縮，形成纖維血管膜，新生血管易破裂出血，視盤上的新生血管NVD，視網(wǎng)膜上的新生血管NVE均為PDR標(biāo)志，其中尤以NVD的出現(xiàn)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性，在病情較輕的PDR，可只有NVE而無(wú)NVD，最初發(fā)NVE也只限于視網(wǎng)膜組織內(nèi)，但由于纖維組織收縮，可使視網(wǎng)膜血管走向移位，視網(wǎng)膜出現(xiàn)放射狀條紋，甚至表現(xiàn)為低平的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，以后新生血管可發(fā)展為隆起狀，高于視網(wǎng)膜平面向玻璃體增強(qiáng)，常見(jiàn)者為視網(wǎng)膜前和/(或)玻璃體出血增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

5 應(yīng)用FFA對(duì)糖尿病黃斑病變進(jìn)行診斷及分型

①早期黃斑病變:無(wú)微血管瘤有少量滲漏和出血，早期缺血性病灶，黃斑解剖結(jié)構(gòu)較完整。②局限性滲漏，有微血管瘤滲漏的局限性病灶，積聚不同程度的漿液性液體和脂質(zhì)滲出物，缺血灶較大，早期黃斑解剖結(jié)構(gòu)改變。③彌漫性滲漏，有微血管滲漏的彌漫性病灶，大的缺血性病灶，小囊腫的形成。④囊樣變性，有微血管滲漏的彌漫性病灶，黃斑解剖結(jié)構(gòu)持久性損害，不可逆的大囊腫形成。

FFA能更準(zhǔn)確地反應(yīng)DR的病變程度，對(duì)其診斷及分型，并與DR分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)應(yīng)用，對(duì)DR早期明確診斷指導(dǎo)治療及降低致盲率有重要意義。

［1］ 吳振中，蔣幼芹．眼科手術(shù)學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，1995．