顏愛民 尹朝信 陳書文

股骨粗隆下骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域的骨折，是臨床最常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3% ～4%，占髖部骨折的35.7%［1，2］，是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊骨折類型，治療棘手，保守治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形、深靜脈栓塞及骨不連等并發(fā)癥。本研究就2006年12月至2010年6月采用股骨重建釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折42例的臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例股骨粗隆下骨折患者，男19例，女23例，年齡24～86歲，平均56.8歲。致傷原因:車禍傷17例，高處墜落傷14例，意外跌傷11例。左側(cè)23例，右側(cè)19例，均為閉合性骨折。按seinsheimer分類［3］:Ⅱ型16例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。入院后給予患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，X線和/或CT片觀察骨折端相對(duì)位置。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥體位，采用硬腰聯(lián)合麻醉，患側(cè)髖部墊高15°～30°，患肢保持10°～15°內(nèi)收，C臂機(jī)監(jiān)護(hù)下復(fù)位，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角并糾正旋轉(zhuǎn)移位，盡量采用閉合復(fù)位，對(duì)于不能滿意閉合復(fù)位或骨折端有軟組織嵌入者，在骨折處行小切口輔助復(fù)位，注意盡量小破壞骨折周圍骨膜血供，必要時(shí)使用鋼絲臨時(shí)固定，待重建釘安裝完畢后將其取出或?qū)⑵浔Ａ糇鬏o助固定。于大粗隆向上縱切口，切開深筋膜后，沿肌纖維方向分開肌肉組織，觸及大粗隆頂部，于大粗隆頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，先置入導(dǎo)針，C臂透視引導(dǎo)下擴(kuò)髓后插入直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)針，在交鎖瞄準(zhǔn)桿的引導(dǎo)下，擰入近端2枚松質(zhì)骨加壓螺釘，其最佳位置在正位分別位于股骨頸中上1/3交界及中下1/3交界處，在側(cè)位X線片2枚螺釘?shù)闹丿B影像應(yīng)該在股骨頸側(cè)位正中線上。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，釘尖要達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1 mm。維持下肢力線，且使骨折對(duì)位良好的情況下，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器后置入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性抗感染、抗凝、對(duì)癥處理、支持治療，并積極處理其他系統(tǒng)疾病。術(shù)后3 d進(jìn)行床上伸屈患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組42例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，骨折均骨性愈合。無感染或髓內(nèi)釘斷裂、股骨再發(fā)骨折及深靜脈栓塞、異位骨化、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后參照韓一生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行療效評(píng)定，本組優(yōu)17例，良16例，可6例，差3例，優(yōu)良率78.57%。

3 討論

股骨粗隆下好發(fā)于老年人，女性多于男性，其發(fā)病原因主要是老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)、跌倒或使大轉(zhuǎn)子直接觸地致傷造成;本組42例股骨粗隆下骨折患者，男19例，女23例，年齡24～86歲，平均56.8歲。年輕人股骨粗隆下骨折則多因高能量損傷而致。保守治療因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓及褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，病亡率可高達(dá)35%［5］，除非患者有手術(shù)禁忌證，目前一般多主張對(duì)有條件的患者盡早行手術(shù)治療［6，7］，以便患者早期活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥。

DHS曾被認(rèn)為是治療股骨粗隆下骨折較為理想的方法之一，但由于髖螺釘入點(diǎn)處存在骨折分離，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的不連續(xù)而減弱其支撐作用，且頸干角術(shù)中易致偏差，術(shù)后即刻穩(wěn)定性不是很令人滿意，且術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等而使其有較高的失敗率［8］。Gamma釘作為廣泛應(yīng)用的髓內(nèi)內(nèi)固定物，比DHS、角鋼板、股骨近端解剖鋼板等內(nèi)固定物更接近髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線，縮短了作用于內(nèi)固定物的力臂，減少了作用于拉力螺釘上的壓應(yīng)力。由于髓內(nèi)釘?shù)闹巫饔脤?duì)抗小轉(zhuǎn)子處的剪切和彎曲應(yīng)力，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，所以，即使股骨小轉(zhuǎn)子有部分分離移位或骨質(zhì)缺損，也無需切開復(fù)位及植骨。

股骨近端重建釘是目前臨床治療股骨粗隆下骨折的首選方法之一［9］。股骨近端重建釘治療股骨粗隆下骨折具有一定的優(yōu)勢(shì):①微創(chuàng):從損失角度來看，股骨近端重建釘采用閉合復(fù)位，避免股骨周圍軟組織繼發(fā)損傷，不僅可維持血供，還可借助完成復(fù)位并維持復(fù)位，接近生物力學(xué)固定觀點(diǎn)，有助于骨折愈合。②穩(wěn)定:股骨近端重建釘屬髓內(nèi)固定，由于近端2枚拉力螺釘將股骨粗隆與股骨干牢固固定在一起，配合遠(yuǎn)端2枚鎖釘，使得股骨頭、股骨頸、大小粗隆、股骨干成為整體，不僅可防止骨折近端旋轉(zhuǎn)移位，而且能有效控制粗隆下多階段、粉碎性骨折的對(duì)位和長(zhǎng)度。術(shù)中擰入螺釘盡量一次完成，以免反復(fù)操作導(dǎo)致釘?shù)罃U(kuò)大松動(dòng)，造成股骨頭頸內(nèi)的骨質(zhì)丟失，造成螺釘切割股骨頭。術(shù)后根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松及術(shù)后X線片檢查結(jié)果，骨折對(duì)位情況決定何時(shí)完全或部分負(fù)重。對(duì)穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量良好、術(shù)后攝片顯示骨折對(duì)位、內(nèi)植物位置好的患者，宜盡早下地活動(dòng);對(duì)不穩(wěn)定骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，先在不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時(shí)扶拐或扶助步器部分負(fù)重，逐步過渡到全部負(fù)重。

本組患者結(jié)果顯示，股骨重建釘手術(shù)固定技術(shù)在治療股骨粗隆下骨折時(shí)具有固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。股骨重建釘治療股骨粗隆下骨折尤其是對(duì)于Ⅳ型及V型骨折優(yōu)勢(shì)更為明顯，可有效控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)和防止髓內(nèi)釘末端所致的股骨近端骨折并發(fā)癥。該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，患者可早期下床活動(dòng)，是一種較為理想的股骨粗隆下骨折的治療方法。

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