李端明

直腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，約有15% ～20%的直腸癌患者在臨床確診時(shí)就發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［1］，嚴(yán)重影響結(jié)、直腸癌患者的預(yù)后［2］，是死亡的主要原因，隨著診斷技術(shù)的不斷提高和綜合治療的進(jìn)展，結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后有了明顯的改善［3］，分析我院2002年6月至2010年8月收治的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者186例，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，男124例，女62例，平均年齡54(28～75)歲，共186例，均經(jīng)病理證實(shí)，肝轉(zhuǎn)移灶1～3個(gè)共102例，大于3個(gè)的84例，直徑2～6 cm。其中非肝切除組90例，男62例，女28例，行Dixon術(shù)61例，Miles術(shù)29例。肝切除組96例，男性66例，女性30例，兩組術(shù)前肝功能分級(jí)均為Child A級(jí)。

1.2 治療方法 先行直腸癌病灶切除，全麻，常規(guī)取下腹部正中切口，逐層進(jìn)腹探查，顯露腸系膜下動(dòng)靜脈根部或直腸上動(dòng)靜脈根部，結(jié)扎相應(yīng)血管并清掃其周圍淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)中具體情況選用Dixon術(shù)或Miles術(shù)，術(shù)后行FOLFOX全身靜脈化療或TPVCE治療58例，聯(lián)合放療12例，20例聯(lián)合術(shù)中瘤體注射無(wú)水酒精。肝切除組96例患者均為原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期切除，延長(zhǎng)原切口或右肋緣下切口，游離肝葉的周圍韌帶，阻斷肝門，以切緣無(wú)瘤(R0)，保留肝功能安全為原則，采用指捏法和鉗夾法行肝規(guī)則或不規(guī)則切除，葉切除28例，肝段切除30例，肝不規(guī)則切除38例。其中21例術(shù)中化療方案以5-Fu經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈分支灌注化療，術(shù)后行FOLFOX方案治療［4］，共83 例接受了化療。

2 結(jié)果

肝切除組共有2例死亡，分別為功能衰竭致肝昏迷和吻合口漏致腹腔感染死亡，手術(shù)死亡率為2.1%(2/96)，非肝切除組死亡1例因吻合口漏致感染性休克死亡，手術(shù)死亡率為1。l%(1/90)，隨訪時(shí)間肝切除組25.7(12～38)個(gè)月，非肝切除組25.5(12～37)個(gè)月，肝切除組1、3年累積生存率分別為79.8%和44.2%，非肝切除組1、3年累積生存率分別為55.1%和20.1%，肝切除組和非肝切除組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率采用壽命表法分析，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理)。

3 討論

肝臟是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，未經(jīng)治療者平均中位生存期為6～7個(gè)月［5］，經(jīng)過(guò)積極治療后患者2年存活率54%～62%、3年存活率39% ～42%、5年存活率20% ～25%［6］，隨著術(shù)前診斷水平和手術(shù)操作技術(shù)的提高，手術(shù)死亡率明顯降低，術(shù)后生存率逐步提高，文獻(xiàn)顯示Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)在安全性上并無(wú)差異，所以結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并不意味著失去治愈機(jī)會(huì)，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后5年生存率也由21%左右上升至58%，我們認(rèn)為只要能夠保證殘肝足夠能夠代償，且肝外轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)切除，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)，爭(zhēng)?、衿诟涡郧谐委?，當(dāng)患者狀態(tài)不能耐受應(yīng)選擇Ⅱ期手術(shù)。

Regimbeau等報(bào)道直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，術(shù)前檢查和術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，體積微小尚未在肝臟正式成長(zhǎng)的腫瘤轉(zhuǎn)移灶通常對(duì)化療敏感性高，行局部化療可提高生存率，且全身副作用小，提高了用藥的安全性，本組術(shù)中經(jīng)門靜脈插管、予5-Fu低劑量持續(xù)灌注殺死腫瘤細(xì)胞，本研究結(jié)果顯示直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療可提高手術(shù)療效。

本肝切除組患者Ⅰ期根治性手術(shù)切除，聯(lián)合術(shù)后化療，圍術(shù)期死亡率為2.1%，術(shù)后3年累積生存率為44.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，綜上所述，以手術(shù)為主的綜合治療是直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的有效治療方法。

［1］ 張森，萬(wàn)德森，潘志忠，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素分析.中華腫瘤雜志，2002，24(4):367-369．

［2］ Tanaka K，Shimada H．Miura M，et al.Metastatic tumor doubling time:most important prehepateetomy predictor of survival and nonrecurrence of hepatic colomctal cancer metastasis.World J Surg，2004，28(3):263-270．

［3］ 韓彥華.結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療32例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(6):610-611．

［4］ 趙平，王成鋒，李玉升，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移仍應(yīng)積極治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(30):2094-2096．

［5］ Goldberg RM，Sargent DJ，Morton RF，et al.A randomized controlled trial of fluorouraei plus leueovorin。irinotecan，and oxali-platin combinations in patients with previously untreated metastatic eolorectal cancer.JClin Oneol，2004，22(1):23-30．

［6］ Weber JC，Bachellier P，Oussoultzoglou E，et al.Colorectal primary turnout and synchronous livermetastases.Br JSurg，2003，90(8):956-962．