李端明
直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,約有15% ~20%的直腸癌患者在臨床確診時就發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[1],嚴重影響結(jié)、直腸癌患者的預(yù)后[2],是死亡的主要原因,隨著診斷技術(shù)的不斷提高和綜合治療的進展,結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后有了明顯的改善[3],分析我院2002年6月至2010年8月收治的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者186例,總結(jié)分析如下。
1.1 一般資料 本組直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,男124例,女62例,平均年齡54(28~75)歲,共186例,均經(jīng)病理證實,肝轉(zhuǎn)移灶1~3個共102例,大于3個的84例,直徑2~6 cm。其中非肝切除組90例,男62例,女28例,行Dixon術(shù)61例,Miles術(shù)29例。肝切除組96例,男性66例,女性30例,兩組術(shù)前肝功能分級均為Child A級。
1.2 治療方法 先行直腸癌病灶切除,全麻,常規(guī)取下腹部正中切口,逐層進腹探查,顯露腸系膜下動靜脈根部或直腸上動靜脈根部,結(jié)扎相應(yīng)血管并清掃其周圍淋巴結(jié),根據(jù)術(shù)中具體情況選用Dixon術(shù)或Miles術(shù),術(shù)后行FOLFOX全身靜脈化療或TPVCE治療58例,聯(lián)合放療12例,20例聯(lián)合術(shù)中瘤體注射無水酒精。肝切除組96例患者均為原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期切除,延長原切口或右肋緣下切口,游離肝葉的周圍韌帶,阻斷肝門,以切緣無瘤(R0),保留肝功能安全為原則,采用指捏法和鉗夾法行肝規(guī)則或不規(guī)則切除,葉切除28例,肝段切除30例,肝不規(guī)則切除38例。其中21例術(shù)中化療方案以5-Fu經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈分支灌注化療,術(shù)后行FOLFOX方案治療[4],共83 例接受了化療。
肝切除組共有2例死亡,分別為功能衰竭致肝昏迷和吻合口漏致腹腔感染死亡,手術(shù)死亡率為2.1%(2/96),非肝切除組死亡1例因吻合口漏致感染性休克死亡,手術(shù)死亡率為1。l%(1/90),隨訪時間肝切除組25.7(12~38)個月,非肝切除組25.5(12~37)個月,肝切除組1、3年累積生存率分別為79.8%和44.2%,非肝切除組1、3年累積生存率分別為55.1%和20.1%,肝切除組和非肝切除組生存率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,生存率采用壽命表法分析,所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理)。
肝臟是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,未經(jīng)治療者平均中位生存期為6~7個月[5],經(jīng)過積極治療后患者2年存活率54%~62%、3年存活率39% ~42%、5年存活率20% ~25%[6],隨著術(shù)前診斷水平和手術(shù)操作技術(shù)的提高,手術(shù)死亡率明顯降低,術(shù)后生存率逐步提高,文獻顯示Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)在安全性上并無差異,所以結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并不意味著失去治愈機會,有文獻報道術(shù)后5年生存率也由21%左右上升至58%,我們認為只要能夠保證殘肝足夠能夠代償,且肝外轉(zhuǎn)移灶可同時切除,患者身體狀況能夠耐受手術(shù),爭?、衿诟涡郧谐委?,當患者狀態(tài)不能耐受應(yīng)選擇Ⅱ期手術(shù)。
Regimbeau等報道直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中,術(shù)前檢查和術(shù)中不易發(fā)現(xiàn),體積微小尚未在肝臟正式成長的腫瘤轉(zhuǎn)移灶通常對化療敏感性高,行局部化療可提高生存率,且全身副作用小,提高了用藥的安全性,本組術(shù)中經(jīng)門靜脈插管、予5-Fu低劑量持續(xù)灌注殺死腫瘤細胞,本研究結(jié)果顯示直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療可提高手術(shù)療效。
本肝切除組患者Ⅰ期根治性手術(shù)切除,聯(lián)合術(shù)后化療,圍術(shù)期死亡率為2.1%,術(shù)后3年累積生存率為44.2%,與文獻報道相近,綜上所述,以手術(shù)為主的綜合治療是直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的有效治療方法。
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