王秀奇

引起髓室底穿孔和根管側(cè)穿的原因很多，其中醫(yī)源性穿孔占有相當(dāng)大的比例。患牙常因牙髓室底穿孔和根管側(cè)壁穿孔而被拔除。因此，我們應(yīng)該預(yù)防意外穿孔，并對(duì)穿孔后的治療在保存患牙方面有重要意義。2008年8月至2010年8月共收治52例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例52個(gè)患牙，男21例，女31例，年齡為20～47歲，均無嚴(yán)重的全身性疾病;上前牙區(qū)穿孔10例，上前磨牙區(qū)穿孔5例，上磨牙區(qū)穿孔12例，下前牙區(qū)穿孔3例，下前磨牙區(qū)穿孔5例，下磨牙區(qū)穿孔17例。根管旁壁穿孔對(duì)穿孔的診斷:較大的穿孔可由于出血和疼痛易于診斷。牙髓室底穿孔和根管側(cè)壁穿孔可以通過充入牙膠尖后經(jīng)X線牙片明確診斷。本組病例均經(jīng)臨床及X線檢查確診。

1.2 治療方法 在常規(guī)的根管充填中處理根管側(cè)壁穿孔，只適用于2種情況:①發(fā)生在彎曲根管近根尖部的穿孔，②根管內(nèi)吸收造成的小穿孔。根管充填時(shí)使用生物相容性好的根充材料。后將穿孔作為側(cè)支根管來充填。接著采用適用于根管無法探通，穿孔修復(fù)失敗，尖周和穿孔區(qū)有炎癥者的根尖切除術(shù)、截根術(shù)和牙半切術(shù)。而對(duì)手術(shù)不易達(dá)到的上頜磨牙近頰根腭側(cè)旁壁穿孔，我們?cè)谙骂M磨牙近中根遠(yuǎn)中側(cè)穿采用截根術(shù)和半切術(shù)來解決。最后用生理鹽水沖洗髓腔徹底止血，然后選擇較好的材料封閉穿孔，促使其再礦化修復(fù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:患牙無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織影像無異常;有效:患牙無自覺癥狀。臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周透射區(qū)明顯減小;無效:患牙有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周透射區(qū)無變化或增大，或術(shù)前無根尖病變，術(shù)后出現(xiàn)根尖透射區(qū)。有效和顯效病例計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

52個(gè)不同牙位髓室底穿通或根管側(cè)壁穿孔患牙經(jīng)治療后，上前牙區(qū)顯效5例，有效3例，無效2例，顯效率50%，總有效率80%;上前磨牙區(qū)顯效4例，有效0例，無效1例，顯效率80%，總有效率80%;上磨牙區(qū)顯效5例，有效2例，無效5例，顯效率41.7%，總有效率58.3%;下前牙區(qū)顯效1例，有效1例，無效1例，顯效率33.3%，總有效率66.7%;下前磨牙區(qū)顯效3例，有效1例，無效1例，顯效率60%，總有效率80%;下磨牙區(qū)顯效 9例，有效 5例，無效 3例，顯效率52.9%，總有效率82.4%;本組痊愈率為51.9%，總有效率達(dá)75%。其中下磨牙區(qū)的療效最好。

3 討論

牙髓治療過程中的醫(yī)源性穿孔，病理性吸收，或齲壞可引起牙髓室底穿孔與根管側(cè)壁穿孔，其中發(fā)生在去齲、開髓、尋找和擴(kuò)大根管口、根管預(yù)備和修復(fù)置樁時(shí)的醫(yī)源性穿孔占相當(dāng)大比例［1］。尤其是根管形態(tài)異常，根管鈣化和彎曲根管等因素存在，操作失誤和經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易發(fā)生。本組病例中17例髓室底穿通，其中下頜磨牙發(fā)生率高于上頜磨牙，35例根管側(cè)壁穿孔病例中，以下前牙區(qū)的發(fā)生率最高。在醫(yī)源性穿孔病例中制備根管釘?shù)篮透軆?nèi)固位型時(shí)的發(fā)生率高于根管預(yù)備時(shí)，而根管預(yù)備時(shí)鈣化根管的穿孔率最高，其次是彎曲根管或發(fā)生在尋找根管口時(shí)。

意外穿髓后的組織學(xué)變化為發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，穿孔區(qū)的牙周附著處喪失，牙周袋形成，牙周因反復(fù)感染而導(dǎo)致牙槽骨、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)被吸收，最終因牙齒松動(dòng)而被拔除［2］。有學(xué)者很早就指出根管側(cè)穿發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行封閉，開放的時(shí)間長(zhǎng)短和愈后直接相關(guān)，但穿孔多狹小，而且出血，對(duì)封閉材料的固結(jié)和性能產(chǎn)生影響。器械不易達(dá)到，充填時(shí)易發(fā)生超填，從而進(jìn)一步加重牙周的損害。

對(duì)于穿孔處來說，具有良好的生物相容性，流動(dòng)性、快速凝固、潮濕環(huán)境中凝固及一定的抗壓強(qiáng)度，并可誘導(dǎo)或引導(dǎo)牙骨質(zhì)及牙槽骨的再生的材料是修補(bǔ)時(shí)理想的充填材料。牙本質(zhì)光固化樹脂的操作性和潮濕環(huán)境中固結(jié)性較好，硫酸鈣和凍干脫礦骨的生物相容性好，可降解并可誘導(dǎo)或引導(dǎo)骨再生，將其墊子穿孔下層，在其上充填機(jī)械性能好的材料，既利用了墊底材料的生物活性，又利用其他材料的機(jī)械性能，為充填開拓了新的途徑。氫氧化鈣的生物相容性好，多用于髓室底穿通和頸1/3處根管側(cè)穿的充填。

［1］ 楊成.髓室底穿通和根管旁穿的治療進(jìn)展.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1999，9(1):82．

［2］ 王嘉德，高學(xué)軍.牙體牙髓病學(xué)．第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:408-414，434-473．

［3］ 陳志清.口腔材料學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，11:63-75．