周 蓉

腦出血(Intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性的自發(fā)性出血，有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率。腦出血急性期病情比較危重，除積極防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫外，應(yīng)控制各種導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。在護(hù)理方面，嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)觀測基礎(chǔ)生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥，對于治療和預(yù)后都有重要意義?，F(xiàn)將我院2008年6月至2010年1月收治的42例腦出血患者的護(hù)理方法及體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例是經(jīng)我院門診急診入院的患者，均符合第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。其中男25例，女17例，年齡39～75歲，平均年齡(57.3±11.9)歲。既往有高血壓病史39例?；颊呱罨杳?例，中度昏迷8例，淺昏迷11例，嗜睡或神志模糊9例，清醒9例。

1.2 頭顱CT表現(xiàn) 頭顱CT掃描示內(nèi)囊出血者13例，基底節(jié)出血10例，丘腦出血11例，腦葉出血8例。

1.3 臨床表現(xiàn) 腦出血一般起病急驟，無預(yù)兆，本組患者發(fā)病時(shí)有瞳孔散大、血壓升高、頭痛、眩暈、嘔吐、偏癱、失語、尿失禁、意識障礙等臨床表現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 急性期護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化 ①意識變化:意識變化是判斷腦水腫和顱內(nèi)壓高低的重要指征之一?？赏ㄟ^對話、呼喚姓名、給予痛覺刺激等判斷患者的意識水平。②瞳孔變化:瞳孔受交感神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配［1］，當(dāng)腦出血或腦疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)受壓可使瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射發(fā)生變化，因此觀察瞳孔變化對于了解病情有重要意義。觀察間隔為5～10 min，觀察瞳孔及眼球活動(dòng)的變化，為搶救爭取時(shí)間。③嘔吐的觀察:觀察患者嘔吐物的顏色、性狀、量，如嘔吐物為咖啡樣液體提示發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，為防止消化道出血，一般發(fā)病24 h內(nèi)禁食，于第三日鼻飼，每次鼻飼前先抽胃液，嚴(yán)密觀察胃液顏色，一旦有問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。④觀察血壓、呼吸和體溫變化:腦出血急性期多伴有高血壓，血壓越高越會(huì)加重腦出血及腦疝的發(fā)生［2］，一般2 h觀察一次血壓;病情危重的腦出血患者常出現(xiàn)潮氏呼吸、嘆氣樣呼吸、庫氏呼吸等，尤其應(yīng)注意腦干出血壓迫延髓導(dǎo)致的呼吸驟停;出血部位在丘腦時(shí)往往出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫效果較好，可用冰袋、冰帽等方法。凌晨2～3時(shí)是腦水腫發(fā)生的高峰期，且此時(shí)患者的冰塊、冰袋也已融化，腦溫控制很重要，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、血壓及意識的變化，積極預(yù)防腦水腫［3］。高熱的患者可采用冰袋降溫，對持續(xù)高熱(≥40℃)，用藥物降溫效果不佳的患者，可慎重考慮采用酒精擦?。?］。對患者生命體征作全面分析，為搶救治療提供有價(jià)值的信息

2.1.2 嚴(yán)格控制靜脈輸液的速度和量 快速輸入20%的甘露醇或其他脫水劑是預(yù)防腦疝發(fā)生的關(guān)鍵，甘露醇靜脈滴注速度不可一概快速均勻，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況的不同進(jìn)行調(diào)節(jié)［5］。急性重癥腦出血患者，因有意識障礙，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，但由于患者多伴有心血管或腎功不全，要嚴(yán)防因液體輸入過多過快導(dǎo)致循環(huán)血量增加，增加心臟負(fù)荷，而且心率過快會(huì)引起患者躁動(dòng)不安，因此嚴(yán)格控制靜脈輸液的速度很重要。

2.1.3 臥位 絕對臥床休息4～6周，保持周圍環(huán)境安靜，限制親友探視，避免各種不良刺激，忌隨意搬動(dòng)患者，以免加重出血;協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭抬高15～30°，稍向后仰，有利于顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢;

2.1.4 保持呼吸道通暢，及時(shí)充分吸氧，防止腦缺氧加重除體位有利于保持呼吸道通暢外，定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物和口腔嘔吐物，是防止窒息的關(guān)鍵;吸痰時(shí)動(dòng)作輕，做到有效吸痰;有義齒的患者，應(yīng)將義齒取下，防止由于義齒松動(dòng)或脫落，造成呼吸道堵塞。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，改善患者通氣功能，給予持續(xù)性鼻塞吸氧，氧流量4～6 L/min。

2.1.5 腦疝的觀察 腦疝是高血壓腦出血的最危險(xiǎn)因素之一，死亡率非常高。在急性期應(yīng)密切注意患者的生命體征及意識的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝，給予20%甘露醇250 ml靜脈注射，保證用藥速度和時(shí)間，同時(shí)觀察用藥前后意識狀態(tài)，以了解顱內(nèi)壓變化。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 肺部感染的護(hù)理 肺部感染是腦出血常見的并發(fā)癥，肺部感染早期表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)熱不明顯，肺部有濕啰音，應(yīng)加強(qiáng)翻身、叩擊背部等，另外，霧化吸入能促進(jìn)排痰，對咳嗽無力者用吸引器吸痰，保持鼻腔、口腔清潔通暢。

2.2.2 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 腦出血患者由于出血部位不同，易引起不同類型的尿失禁和尿潴留，對于留置尿管者應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每天用0.5%碘伏棉球消毒會(huì)陰2～3次，用生理鹽水和呋喃西林液定期沖洗膀胱，多補(bǔ)充水分，促進(jìn)排尿;定時(shí)放尿，一般2～4 h開放導(dǎo)尿管1次，放尿前幫助患者改變體位，輕叩腹部，一次放尿不可超過1000 ml。

2.2.3 深靜脈血栓的預(yù)防和治療 積極去除血栓形成的誘因，改善血液的粘滯和淤血狀況是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵，對于血栓已經(jīng)形成者，抬高下肢15～30°，進(jìn)行肢體按摩，經(jīng)溶栓、抗凝后可以痊愈。

2.2.4 壓瘡的護(hù)理 腦出血患者由于昏迷、機(jī)體抵抗力下降易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)通過變化體位，解除壓瘡區(qū)域的壓迫，增加營養(yǎng)等來防治壓瘡的出現(xiàn)。

2.3 心理護(hù)理

腦出血患者病情比較危重，隨時(shí)可能危及生命，而且面臨癱瘓等問題，心理壓力較大，容易產(chǎn)生悲觀、恐懼、焦慮等情緒，在護(hù)理工作中，應(yīng)重視心理支持，改變患者的消極觀念，運(yùn)用非言語交流方式，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給予患者可信任感和安全感，耐心解釋本病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后情況，使其樹立信心，在情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下配合醫(yī)護(hù)工作，使患者能夠安全地度過危險(xiǎn)期。

3 結(jié)果

42例腦出血患者經(jīng)治療和護(hù)理，治愈出院15例，好轉(zhuǎn)20例，病情惡化5例，死亡2例。治愈好轉(zhuǎn)率83.3%。

4 討論

快速而準(zhǔn)確的病情判斷是搶救成功的前提和關(guān)鍵［6］?；颊叩闹委煷嬖凇爸委煏r(shí)間窗”，有手術(shù)指征的也需及早手術(shù)治療，這就要求醫(yī)護(hù)人員在急診救護(hù)過程中必須早期、快速、準(zhǔn)確、有效，在短時(shí)間內(nèi)對患者病情進(jìn)行護(hù)理評估，應(yīng)急處理中提供心理支持，為搶救取得寶貴時(shí)間。

腦疝是腦血管病的最危險(xiǎn)信號。約有一半以上的患者死于腦疝。腦疝形成后，不但嚴(yán)重的影響腦的血液循環(huán)，而且，還會(huì)壓迫腦干，導(dǎo)致呼吸障礙，造成缺氧和二氧化碳貯留，加重腦水腫，使顱內(nèi)壓更高。在運(yùn)用脫水劑的過程中，有文獻(xiàn)［7］認(rèn)為由于甘露醇在脫水前先有擴(kuò)容作用，脫水時(shí)顱內(nèi)壓降低使填充止血效應(yīng)消失，而增加再出血的發(fā)生率。所以腦出血24 h內(nèi)給予甘露醇，有可能增加早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，提示我們不宜盲目使用甘露醇脫水，以免使血腫擴(kuò)大，加重病情。

腦出血發(fā)病急，病情重，發(fā)病時(shí)，機(jī)體免疫力低下，使得患者容易發(fā)生各種感染和多器官功能不全綜合征。通過對腦出血患者進(jìn)行有效的護(hù)理，不僅能避免許多并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減輕了患者的痛苦和致殘率，這對于提高患者的生活質(zhì)量和治療效果起到非常重要的作用。

［1］ 安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．

［2］ 郭偉，王莉莉，向進(jìn)，呂文.高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療方法探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，7:1019-1020．

［3］ 黃雨嘯.急性腦出血病人護(hù)理進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué)，2003，10:1966-1969．

［4］ 楊燕，王慧.不同方法對高血壓性腦出血腦疝高熱降溫效果比較.護(hù)士進(jìn)修雜志.2002，11:815-816．

［5］ 丁麗君，林瑞月.甘露醇輸注速度與顱內(nèi)壓變化的關(guān)系.中華護(hù)理雜志，2001，5:343．

［6］ 劉佩璇，蘇湘芬，廖燕芳.老年腦卒中院前急救與護(hù)理對策.中國老年病雜志.2006，6:855-856．

［7］ 石義亭，孔憲蘭.甘露醇對高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，8:849-851．