周 蓉

腦出血(Intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于腦實質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性的自發(fā)性出血，有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率。腦出血急性期病情比較危重，除積極防止進一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫外，應(yīng)控制各種導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。在護理方面，嚴密觀察病情，定時觀測基礎(chǔ)生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥，對于治療和預(yù)后都有重要意義。現(xiàn)將我院2008年6月至2010年1月收治的42例腦出血患者的護理方法及體會進行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例是經(jīng)我院門診急診入院的患者，均符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準，且經(jīng)頭顱CT證實為腦出血。其中男25例，女17例，年齡39～75歲，平均年齡(57.3±11.9)歲。既往有高血壓病史39例?；颊呱罨杳?例，中度昏迷8例，淺昏迷11例，嗜睡或神志模糊9例，清醒9例。

1.2 頭顱CT表現(xiàn) 頭顱CT掃描示內(nèi)囊出血者13例，基底節(jié)出血10例，丘腦出血11例，腦葉出血8例。

1.3 臨床表現(xiàn) 腦出血一般起病急驟，無預(yù)兆，本組患者發(fā)病時有瞳孔散大、血壓升高、頭痛、眩暈、嘔吐、偏癱、失語、尿失禁、意識障礙等臨床表現(xiàn)。

2 護理

2.1 急性期護理

2.1.1 嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化 ①意識變化:意識變化是判斷腦水腫和顱內(nèi)壓高低的重要指征之一?？赏ㄟ^對話、呼喚姓名、給予痛覺刺激等判斷患者的意識水平。②瞳孔變化:瞳孔受交感神經(jīng)和動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配［1］，當(dāng)腦出血或腦疝時動眼神經(jīng)受壓可使瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射發(fā)生變化，因此觀察瞳孔變化對于了解病情有重要意義。觀察間隔為5～10 min，觀察瞳孔及眼球活動的變化，為搶救爭取時間。③嘔吐的觀察:觀察患者嘔吐物的顏色、性狀、量，如嘔吐物為咖啡樣液體提示發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，為防止消化道出血，一般發(fā)病24 h內(nèi)禁食，于第三日鼻飼，每次鼻飼前先抽胃液，嚴密觀察胃液顏色，一旦有問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。④觀察血壓、呼吸和體溫變化:腦出血急性期多伴有高血壓，血壓越高越會加重腦出血及腦疝的發(fā)生［2］，一般2 h觀察一次血壓;病情危重的腦出血患者常出現(xiàn)潮氏呼吸、嘆氣樣呼吸、庫氏呼吸等，尤其應(yīng)注意腦干出血壓迫延髓導(dǎo)致的呼吸驟停;出血部位在丘腦時往往出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫效果較好，可用冰袋、冰帽等方法。凌晨2～3時是腦水腫發(fā)生的高峰期，且此時患者的冰塊、冰袋也已融化，腦溫控制很重要，護士必須嚴密觀察患者的瞳孔、血壓及意識的變化，積極預(yù)防腦水腫［3］。高熱的患者可采用冰袋降溫，對持續(xù)高熱(≥40℃)，用藥物降溫效果不佳的患者，可慎重考慮采用酒精擦?。?］。對患者生命體征作全面分析，為搶救治療提供有價值的信息

2.1.2 嚴格控制靜脈輸液的速度和量 快速輸入20%的甘露醇或其他脫水劑是預(yù)防腦疝發(fā)生的關(guān)鍵，甘露醇靜脈滴注速度不可一概快速均勻，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護情況的不同進行調(diào)節(jié)［5］。急性重癥腦出血患者，因有意識障礙，通過靜脈輸液補充營養(yǎng)，但由于患者多伴有心血管或腎功不全，要嚴防因液體輸入過多過快導(dǎo)致循環(huán)血量增加，增加心臟負荷，而且心率過快會引起患者躁動不安，因此嚴格控制靜脈輸液的速度很重要。

2.1.3 臥位 絕對臥床休息4～6周，保持周圍環(huán)境安靜，限制親友探視，避免各種不良刺激，忌隨意搬動患者，以免加重出血;協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭抬高15～30°，稍向后仰，有利于顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢;

2.1.4 保持呼吸道通暢，及時充分吸氧，防止腦缺氧加重除體位有利于保持呼吸道通暢外，定時吸痰，及時清除呼吸道分泌物和口腔嘔吐物，是防止窒息的關(guān)鍵;吸痰時動作輕，做到有效吸痰;有義齒的患者，應(yīng)將義齒取下，防止由于義齒松動或脫落，造成呼吸道堵塞。必要時行氣管插管或氣管切開，改善患者通氣功能，給予持續(xù)性鼻塞吸氧，氧流量4～6 L/min。

2.1.5 腦疝的觀察 腦疝是高血壓腦出血的最危險因素之一，死亡率非常高。在急性期應(yīng)密切注意患者的生命體征及意識的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝，給予20%甘露醇250 ml靜脈注射，保證用藥速度和時間，同時觀察用藥前后意識狀態(tài)，以了解顱內(nèi)壓變化。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 肺部感染的護理 肺部感染是腦出血常見的并發(fā)癥，肺部感染早期表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)熱不明顯，肺部有濕啰音，應(yīng)加強翻身、叩擊背部等，另外，霧化吸入能促進排痰，對咳嗽無力者用吸引器吸痰，保持鼻腔、口腔清潔通暢。

2.2.2 泌尿系統(tǒng)的護理 腦出血患者由于出血部位不同，易引起不同類型的尿失禁和尿潴留，對于留置尿管者應(yīng)嚴格無菌操作，每天用0.5%碘伏棉球消毒會陰2～3次，用生理鹽水和呋喃西林液定期沖洗膀胱，多補充水分，促進排尿;定時放尿，一般2～4 h開放導(dǎo)尿管1次，放尿前幫助患者改變體位，輕叩腹部，一次放尿不可超過1000 ml。

2.2.3 深靜脈血栓的預(yù)防和治療 積極去除血栓形成的誘因，改善血液的粘滯和淤血狀況是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵，對于血栓已經(jīng)形成者，抬高下肢15～30°，進行肢體按摩，經(jīng)溶栓、抗凝后可以痊愈。

2.2.4 壓瘡的護理 腦出血患者由于昏迷、機體抵抗力下降易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)通過變化體位，解除壓瘡區(qū)域的壓迫，增加營養(yǎng)等來防治壓瘡的出現(xiàn)。

2.3 心理護理

腦出血患者病情比較危重，隨時可能危及生命，而且面臨癱瘓等問題，心理壓力較大，容易產(chǎn)生悲觀、恐懼、焦慮等情緒，在護理工作中，應(yīng)重視心理支持，改變患者的消極觀念，運用非言語交流方式，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給予患者可信任感和安全感，耐心解釋本病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后情況，使其樹立信心，在情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下配合醫(yī)護工作，使患者能夠安全地度過危險期。

3 結(jié)果

42例腦出血患者經(jīng)治療和護理，治愈出院15例，好轉(zhuǎn)20例，病情惡化5例，死亡2例。治愈好轉(zhuǎn)率83.3%。

4 討論

快速而準確的病情判斷是搶救成功的前提和關(guān)鍵［6］?；颊叩闹委煷嬖凇爸委煏r間窗”，有手術(shù)指征的也需及早手術(shù)治療，這就要求醫(yī)護人員在急診救護過程中必須早期、快速、準確、有效，在短時間內(nèi)對患者病情進行護理評估，應(yīng)急處理中提供心理支持，為搶救取得寶貴時間。

腦疝是腦血管病的最危險信號。約有一半以上的患者死于腦疝。腦疝形成后，不但嚴重的影響腦的血液循環(huán)，而且，還會壓迫腦干，導(dǎo)致呼吸障礙，造成缺氧和二氧化碳貯留，加重腦水腫，使顱內(nèi)壓更高。在運用脫水劑的過程中，有文獻［7］認為由于甘露醇在脫水前先有擴容作用，脫水時顱內(nèi)壓降低使填充止血效應(yīng)消失，而增加再出血的發(fā)生率。所以腦出血24 h內(nèi)給予甘露醇，有可能增加早期血腫擴大的發(fā)生率，提示我們不宜盲目使用甘露醇脫水，以免使血腫擴大，加重病情。

腦出血發(fā)病急，病情重，發(fā)病時，機體免疫力低下，使得患者容易發(fā)生各種感染和多器官功能不全綜合征。通過對腦出血患者進行有效的護理，不僅能避免許多并發(fā)癥的發(fā)生，同時減輕了患者的痛苦和致殘率，這對于提高患者的生活質(zhì)量和治療效果起到非常重要的作用。

［1］ 安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．

［2］ 郭偉，王莉莉，向進，呂文.高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療方法探討.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，7:1019-1020．

［3］ 黃雨嘯.急性腦出血病人護理進展.廣西醫(yī)學(xué)，2003，10:1966-1969．

［4］ 楊燕，王慧.不同方法對高血壓性腦出血腦疝高熱降溫效果比較.護士進修雜志.2002，11:815-816．

［5］ 丁麗君，林瑞月.甘露醇輸注速度與顱內(nèi)壓變化的關(guān)系.中華護理雜志，2001，5:343．

［6］ 劉佩璇，蘇湘芬，廖燕芳.老年腦卒中院前急救與護理對策.中國老年病雜志.2006，6:855-856．

［7］ 石義亭，孔憲蘭.甘露醇對高血壓性腦出血患者早期血腫擴大的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，8:849-851．