余海濤

復(fù)雜性腎結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是開放取石，傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腎結(jié)石創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高;而體外沖擊波碎石適用范圍小，效果相對(duì)欠佳［1］。隨著腔鏡技術(shù)完善和發(fā)展，腔內(nèi)碎石已經(jīng)成為多數(shù)尿路結(jié)石的首選治療方案。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小痛苦少，出血少，結(jié)石取凈率高，能保存或改善腎功能優(yōu)點(diǎn)，而得到廣泛應(yīng)用。對(duì)我院采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石85例護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年2月至2011年3月收治的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石85例。其中男60例，女25例;年齡24～68歲，平均52.3歲;其中單腎結(jié)石70例，雙腎結(jié)石15例，合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石46例。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 增加與患者溝通的時(shí)間，使患者了解手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石是一種新的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。由于術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管等，可能引起一定的不適，鼓勵(lì)患者積極配合，以利于術(shù)后恢復(fù)。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行B超、靜脈尿路造影確診，靜脈血做生化、肝腎功能、凝血功能檢查，并查心電圖、胸片.了解心肺功能，確認(rèn)患者能否耐受麻醉及手術(shù)。高血壓患者將血壓控制在正常范圍。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)前2周停藥。尿培養(yǎng)尤其重要，藥敏試驗(yàn)可指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。

1.2.1.3 體位訓(xùn)煉 患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)(需1～3 h)，故術(shù)前指導(dǎo)患者從俯臥30 min開始訓(xùn)練，最后達(dá)到可以俯臥3 h。

1.2.1.4 皮膚準(zhǔn)備與腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)行手術(shù):區(qū)皮膚準(zhǔn)備，女性患者注意會(huì)陰部的清潔，術(shù)前晚清潔灌腸1次。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 體位 膀胱截石位時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)將患者的胴窩部墊以棉腳套保護(hù)，以免損傷胭窩血管和腓總神經(jīng);俯臥位時(shí)，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，腹部及肘部不能受壓，以軟墊保護(hù)，同時(shí)注意患者四肢的血液循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位，體位多次擺放中巡回護(hù)士應(yīng)注意患者的安全及保暖。

1.2.2.2 配合 準(zhǔn)確連接攝像系統(tǒng)、光源機(jī)、電視熒屏、液體灌注泵，待消毒敷巾后，置光源線、攝像頭、泵用輸液管于無菌區(qū)域。套用無菌保護(hù)套使用，當(dāng)插入窺鏡時(shí)，打開冷光源，并按需要調(diào)節(jié)亮度;開動(dòng)灌注泵，以高壓沖開輸尿管開口，擴(kuò)張輸尿管腔，以利窺鏡插入，置入輸尿管導(dǎo)管;觀察病情，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的多少和顏色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血過多、麻醉意外等并發(fā)癥。

1.2.2.3 灌洗液管理 術(shù)中為保持術(shù)野清晰，需大量的脈沖灌洗液，術(shù)中灌注液大量吸收引起血容量過多和稀釋性低血鈉。吸收的程度與灌注液的種類、手術(shù)時(shí)間、灌注液流速密切相關(guān)。應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)脈沖灌洗液的流量和壓力，流量200～400 ml/min，壓力 10 ～30 kPa［3］。

1.2.2.4 術(shù)后事項(xiàng) 術(shù)畢取出軟枕墊等體位用物，將患者改置平臥位，翻身時(shí)注意防止墜床，及時(shí)觀察患者生命體癥和自覺癥狀，檢查管道有否脫落，并觀察引流液的色和量，擦凈患者身體，護(hù)送患者回病房并做好床頭交班。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察生命體征變:化，按醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度，每30 min記錄1次，特別是血壓和呼吸變化。

1.2.3.2 腎造瘺管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，既能提供充分的引流，也有壓迫止血作用，也是二期取石通道［4］。引流期間妥善固定引流管于床旁，防止管腔受壓、扭曲、堵塞或脫落，引流袋位置不可高于造瘺口平面，經(jīng)常由上向下擠壓造瘺管，以利于小血塊及碎石顆粒排出，防止堵塞。注意引流液顏色、質(zhì)、量，并做好記錄。定時(shí)擠壓以避免血塊堵塞，如果出現(xiàn)造瘺管引流不暢時(shí)，可用一次性注射器10 ml抽生理鹽水注射液5～10 ml沖洗引流管，注意壓力不要過高，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般留置5～7 d，當(dāng)尿液顏色清亮、患者體溫正常，可先夾管24 h，若無腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀，腹部平片檢查無殘石即可拔管。

1.2.3.3 留置雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到引流、支撐的作用，小結(jié)石還可沿管下滑，有利于結(jié)石排除，一般術(shù)后留置1～4周［5］。留置雙J管，患者常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機(jī)制消失及尿液反流水平增高等因素有關(guān)。留置雙J管期間囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其避免作四肢與腰部同時(shí)伸展的動(dòng)作或突然下蹲動(dòng)作，以防止雙J管上下移位或滑脫。

1.2.3.4 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 妥善固定導(dǎo)尿管，其高度不可超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染;鼓勵(lì)患者多飲水，3 000 ml/d以上，以便有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道;保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，患者在留置尿管期間，用0.05%碘伏棉球清潔尿道外口2次/d。

1.2.4 出院指導(dǎo) 出院后囑患者適當(dāng)休息，多飲水，每日2 000～3 000 ml以增加尿量稀釋尿液，可減少尿中結(jié)晶沉積。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染，腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起血尿或支架管移位。觀察尿色，如有異常，及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。合理膳食，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食，含鈣結(jié)石者宜食用富含纖維素的食物，限制含鈣、草酸成分的食物，避免大量攝入蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸雖高，奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高，均不宜食用。尿路結(jié)石者不宜多食動(dòng)物內(nèi)臟。

2 結(jié)果

85例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石手術(shù)均成功，其中5例有碎石塊殘留均行二期取石治療成功。無嚴(yán)重并發(fā)癥，無出現(xiàn)尿路感染，腎造瘺管引流通暢，未出現(xiàn)雙J管脫落，對(duì)護(hù)理滿意度98.5%。

3 結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石是一項(xiàng)新興醫(yī)學(xué)，需要護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)掌握設(shè)備的操作，術(shù)前的精心準(zhǔn)備，術(shù)后的嚴(yán)密的護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)的成功。

［1］ 梅衛(wèi)玲.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理34例. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，5(20):27．

［2］ 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石.臨床泌尿科雜志，2003，18:516-518．

［3］ 席蘭.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道起聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石護(hù)理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志，2005，11(2):105．

［4］ 程險(xiǎn)峰.輸尿管鏡電刀內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄療效觀察.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，38:92-93．

［5］ 陶菊.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石23例護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(29):4366-4367．