楊永秀
膀胱癌居泌尿系腫瘤首位,其中多數(shù)為移形上皮細(xì)胞癌,在國(guó)內(nèi)外都有較高的發(fā)病率[1],好發(fā)于41~70歲,近年來(lái)發(fā)病率有增高的趨勢(shì),在我國(guó)城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村,病因尚未明確,但有許多致癌因素,如:接觸燃料、吸煙、結(jié)石、炎癥等。臨床表現(xiàn)以無(wú)痛肉眼血尿、膀胱刺激征、排尿困難為主。治療原則根據(jù)膀胱癌不同的病理分級(jí)和分期,采取不同的治療方法。可控回腸代膀胱術(shù)是將膀胱全切,取一段回腸作膀胱,輸尿管吻合在該段回腸上,并自腹壁造口排出尿液。2010年10月15日~28日,我院成功救治一名可控回腸代膀胱術(shù)后13年多發(fā)結(jié)石合并腎衰竭的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。
患者王西平,男,68歲,因13年前患膀胱癌,在臨沂市中醫(yī)院行膀胱全切回腸代膀胱術(shù),術(shù)后經(jīng)膀胱訓(xùn)練后,患者尿控好,自行導(dǎo)尿2~3次/d,每次500 ml左右,患者對(duì)生活質(zhì)量滿意?;颊叱霈F(xiàn)小便間斷排出困難3 d,面色浮腫,B超示:雙腎積水(左腎重度,右腎中度),腹部CR示膀胱內(nèi)大量結(jié)石。入院后查肌酐739μmol/L,尿素氮30 mmol/L。經(jīng)專家會(huì)診手術(shù)取出結(jié)石為當(dāng)務(wù)之急,腎衰的原因?yàn)槟I后性腎結(jié)石所致。護(hù)理人員將手術(shù)的必要性及危險(xiǎn)性告知患者及家屬,表示理解。完善術(shù)前準(zhǔn)備,于2010年10月16日8am去手術(shù)室在硬膜外麻醉下行經(jīng)腹回腸膀胱切開(kāi)取石術(shù),共取出82塊較均勻一致的光滑結(jié)石,呈灰白色,部分布有青色或黃色斑點(diǎn),大者有2.8×2.5 cm,小者有1.9×1.8 cm,質(zhì)硬,用生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱,逐層縫合切口,并放置腹腔引流管,手術(shù)順利,術(shù)中出血少,于12 mn結(jié)束回病房,術(shù)后給予引流尿液,對(duì)癥支持療法,抗生素應(yīng)用,2周治愈出院。
2.1 術(shù)前護(hù)理 患者由于是二次手術(shù),心里壓力較大,我們首先向患者做好解釋工作,向患者及家屬講解手術(shù)的必要性,泌尿外科專家和手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平,取得患者及家屬的信任,積極地配合治療。充分做好腸道,腸道準(zhǔn)備可以增加手術(shù)的成功率和安全性[2]。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 病情觀察及護(hù)理 患者年齡大,應(yīng)嚴(yán)格觀察患者意識(shí)變化和生命體征,術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)病房巡視,術(shù)后3 d每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿素氮、肌酐變化,保持水電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量,該患者術(shù)后第一天肌酐:293μmol/L尿素氮:16.4 mmol/L,較術(shù)前明顯改善,患者自我感覺(jué)逐漸好轉(zhuǎn),至術(shù)后10 d肌酐:110μmol/L,尿素氮:5.80 mmol/L,基本接近正常水平。
2.2.2 引流管的觀察及護(hù)理 保持膀胱造瘺管及引流管的通暢,妥善固定,防止脫落,觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,并做好記錄,為治療和拔管提供可靠的依據(jù)。
2.2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 對(duì)老年患者特別要加強(qiáng)生活護(hù)理,鼓勵(lì)患者在床上經(jīng)常做伸屈腿運(yùn)動(dòng)并協(xié)助患者早期床上活動(dòng),每日熱水泡腳1次,以促進(jìn)血液循環(huán),防止靜脈血栓的形成,鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸。該患者術(shù)后給予霧化吸入治療,定時(shí)對(duì)患者翻身、拍背,以協(xié)助患者咳出痰液,防止肺部感染的發(fā)生。用腹帶包扎切口處,患者咳嗽時(shí)協(xié)助患者保護(hù)切口。
2.2.4 出院指導(dǎo) 導(dǎo)尿方面:護(hù)士教會(huì)患者正確的導(dǎo)尿方法及膀胱沖洗方法,告訴患者那些有菌,那些無(wú)菌,操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。飲食方面:多飲水,盡量喝純凈水,向患者講解大量飲水的好處,多吃橘子、葡萄等堿性食物,這樣能堿化尿液,有利于溶石、排石。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),禁食辛辣刺激性的食物,戒煙酒,保持大便通暢。復(fù)診及后期治療方面:囑患者出院后定期門(mén)診隨訪,若出現(xiàn)血尿、排尿困難、發(fā)熱、腹痛等不適及時(shí)就診。
回腸可控膀胱術(shù)是臨床常用的代膀胱術(shù),結(jié)石作為其并發(fā)癥之一,在臨床上并不少見(jiàn),但此例患者回腸代膀胱術(shù)后13年,膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石較為少見(jiàn)。分析原因可能是代膀胱的回腸黏膜分泌黏液,尿液滯留以及反復(fù)感染導(dǎo)致結(jié)石形成?;颊?3年來(lái),經(jīng)常出現(xiàn)尿路感染,感染時(shí)導(dǎo)致尿液顏色混濁,反復(fù)的尿路感染對(duì)膀胱結(jié)石的形成具有很大的促進(jìn)作用。對(duì)于新代膀胱結(jié)石的形成,我認(rèn)為正確的導(dǎo)尿方法以及間斷的膀胱沖洗可以起到積極的作用,這要求我們指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的導(dǎo)尿技術(shù)和膀胱沖洗方法以及建立較強(qiáng)的無(wú)菌觀念。
[1] 李雪梅.51例膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2010,11(45):974.
[2] 丁萍.11例腹腔鏡下膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2010,4(45):302.