楊永秀

膀胱癌居泌尿系腫瘤首位，其中多數(shù)為移形上皮細(xì)胞癌，在國內(nèi)外都有較高的發(fā)病率［1］，好發(fā)于41～70歲，近年來發(fā)病率有增高的趨勢，在我國城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村，病因尚未明確，但有許多致癌因素，如:接觸燃料、吸煙、結(jié)石、炎癥等。臨床表現(xiàn)以無痛肉眼血尿、膀胱刺激征、排尿困難為主。治療原則根據(jù)膀胱癌不同的病理分級和分期，采取不同的治療方法?？煽鼗啬c代膀胱術(shù)是將膀胱全切，取一段回腸作膀胱，輸尿管吻合在該段回腸上，并自腹壁造口排出尿液。2010年10月15日～28日，我院成功救治一名可控回腸代膀胱術(shù)后13年多發(fā)結(jié)石合并腎衰竭的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者王西平，男，68歲，因13年前患膀胱癌，在臨沂市中醫(yī)院行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后經(jīng)膀胱訓(xùn)練后，患者尿控好，自行導(dǎo)尿2～3次/d，每次500 ml左右，患者對生活質(zhì)量滿意。患者出現(xiàn)小便間斷排出困難3 d，面色浮腫，B超示:雙腎積水(左腎重度，右腎中度)，腹部CR示膀胱內(nèi)大量結(jié)石。入院后查肌酐739μmol/L，尿素氮30 mmol/L。經(jīng)專家會診手術(shù)取出結(jié)石為當(dāng)務(wù)之急，腎衰的原因為腎后性腎結(jié)石所致。護(hù)理人員將手術(shù)的必要性及危險性告知患者及家屬，表示理解。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2010年10月16日8am去手術(shù)室在硬膜外麻醉下行經(jīng)腹回腸膀胱切開取石術(shù)，共取出82塊較均勻一致的光滑結(jié)石，呈灰白色，部分布有青色或黃色斑點，大者有2.8×2.5 cm，小者有1.9×1.8 cm，質(zhì)硬，用生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，逐層縫合切口，并放置腹腔引流管，手術(shù)順利，術(shù)中出血少，于12 mn結(jié)束回病房，術(shù)后給予引流尿液，對癥支持療法，抗生素應(yīng)用，2周治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者由于是二次手術(shù)，心里壓力較大，我們首先向患者做好解釋工作，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性，泌尿外科專家和手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平，取得患者及家屬的信任，積極地配合治療。充分做好腸道，腸道準(zhǔn)備可以增加手術(shù)的成功率和安全性［2］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及護(hù)理 患者年齡大，應(yīng)嚴(yán)格觀察患者意識變化和生命體征，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)病房巡視，術(shù)后3 d每天監(jiān)測電解質(zhì)、尿素氮、肌酐變化，保持水電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量，該患者術(shù)后第一天肌酐:293μmol/L尿素氮:16.4 mmol/L，較術(shù)前明顯改善，患者自我感覺逐漸好轉(zhuǎn)，至術(shù)后10 d肌酐:110μmol/L，尿素氮:5.80 mmol/L，基本接近正常水平。

2.2.2 引流管的觀察及護(hù)理 保持膀胱造瘺管及引流管的通暢，妥善固定，防止脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄，為治療和拔管提供可靠的依據(jù)。

2.2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 對老年患者特別要加強(qiáng)生活護(hù)理，鼓勵患者在床上經(jīng)常做伸屈腿運動并協(xié)助患者早期床上活動，每日熱水泡腳1次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，鼓勵患者咳嗽及深呼吸。該患者術(shù)后給予霧化吸入治療，定時對患者翻身、拍背，以協(xié)助患者咳出痰液，防止肺部感染的發(fā)生。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護(hù)切口。

2.2.4 出院指導(dǎo) 導(dǎo)尿方面:護(hù)士教會患者正確的導(dǎo)尿方法及膀胱沖洗方法，告訴患者那些有菌，那些無菌，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。飲食方面:多飲水，盡量喝純凈水，向患者講解大量飲水的好處，多吃橘子、葡萄等堿性食物，這樣能堿化尿液，有利于溶石、排石。加強(qiáng)營養(yǎng)，禁食辛辣刺激性的食物，戒煙酒，保持大便通暢。復(fù)診及后期治療方面:囑患者出院后定期門診隨訪，若出現(xiàn)血尿、排尿困難、發(fā)熱、腹痛等不適及時就診。

3 小結(jié)

回腸可控膀胱術(shù)是臨床常用的代膀胱術(shù)，結(jié)石作為其并發(fā)癥之一，在臨床上并不少見，但此例患者回腸代膀胱術(shù)后13年，膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石較為少見。分析原因可能是代膀胱的回腸黏膜分泌黏液，尿液滯留以及反復(fù)感染導(dǎo)致結(jié)石形成?；颊?3年來，經(jīng)常出現(xiàn)尿路感染，感染時導(dǎo)致尿液顏色混濁，反復(fù)的尿路感染對膀胱結(jié)石的形成具有很大的促進(jìn)作用。對于新代膀胱結(jié)石的形成，我認(rèn)為正確的導(dǎo)尿方法以及間斷的膀胱沖洗可以起到積極的作用，這要求我們指導(dǎo)患者學(xué)會正確的導(dǎo)尿技術(shù)和膀胱沖洗方法以及建立較強(qiáng)的無菌觀念。

［1］ 李雪梅．51例膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2010，11(45):974．

［2］ 丁萍．11例腹腔鏡下膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2010，4(45):302．