張合風(fēng)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)主要是指機(jī)械通氣開始48 h后肺組織出現(xiàn)的實(shí)質(zhì)性感染，也就是說患者在氣管插管時未見肺炎或潛在肺炎，但是經(jīng)過機(jī)械通氣后出現(xiàn)的一種醫(yī)源性的細(xì)菌感染。近年來隨著呼吸機(jī)的大量使用，VAP已經(jīng)是臨床上較常見的重癥并發(fā)癥。一般機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)病率在9% ～69%之間，但病死率卻高達(dá)50% ～69%［1］。所以，重視該病的預(yù)防與護(hù)理，是避免導(dǎo)致該病發(fā)生，降低病死率的重要前提。我院于2008年12月至2010年12月治療36例重癥VAP患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年12月至2010年12月期間我院共治療重癥VAP患者36例，其中男24例，女12例，年齡25～82歲，平均40歲。全部患者均通過機(jī)械通氣。其中12例患者為口腔氣管插管，4例行氣管切開。通氣時間為28～290 h，平均72 h。病因包括:19例為慢性阻塞性肺病，11例為腦出血，4例為重癥胸外傷，2例重度有機(jī)磷中毒。36例病例均留置胃管。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防交叉感染 環(huán)境及物品必須充分消毒，患者安置在單人監(jiān)護(hù)病房，使用空氣凈化器凈化室內(nèi)空氣，2次/d，每次1 h。紫外線消毒2次/d，每次1 h。使用含氯500 mg/L消毒劑擦試室內(nèi)物品，3次/d，地面每日清潔1次。保持病室內(nèi)合適的溫濕度，出入病房要更衣、換鞋、帶口罩。醫(yī)護(hù)人員的手是VAP病原菌傳播的主要途徑之一。分析檢測顯示醫(yī)護(hù)人員的手常攜帶金黃色葡萄球菌與革蘭陰性桿菌，因此在進(jìn)行任何操作前都必須根據(jù)六步洗手法徹底洗手，病房門口一定要配有快速凈手消毒液，家屬接觸患者時也必須使用。

2.2 無菌技術(shù)管理

2.2.1 氣道的濕化與氣囊的管理 建立人工氣道，增加機(jī)械通氣量，氣道自身的濕化作用顯著下降或消失。然而肺部感染率卻隨氣道濕化程度的下降而升高，所以必須保證氣道的濕化。通過霧化吸入，結(jié)合糜蛋白酶、低滲生理鹽水以及糖皮質(zhì)激素每次3～4 h。以3～5滴/min的頻率向氣管內(nèi)滴入0.45%的生理鹽水。當(dāng)呼吸道阻力上升，而不見分泌物時，使用注射器注射3 ml左右生理鹽水，讓患者深呼吸，再進(jìn)行抽吸。保證氣囊壓力不高于4.0 kPa，每隔5 h放氣一次，復(fù)充氣5～10 min左右，以確保氣囊壓迫處氣管黏膜血液供應(yīng)充足。注意氣囊在放氣前或套管更換前必須吸除氣囊上的滯留物，避免出現(xiàn)誤吸。

2.2.2 正確吸痰 嚴(yán)格根據(jù)無菌技術(shù)進(jìn)行操作，一根導(dǎo)管不可重復(fù)地插入和拔出。在每次吸痰前需吸純氧3 min，吸引前要先將吸痰管前端浸入無菌蒸餾水并吸引少量，以此檢查導(dǎo)管通暢與否，并能起到潤滑導(dǎo)管的作用，隨后緩慢在無負(fù)壓條件下插入氣道，當(dāng)達(dá)到合適深度后退出導(dǎo)管1～2 cm，注意游離導(dǎo)管尖端不要損傷黏膜，邊退邊旋轉(zhuǎn)吸引管，每次均在15 s之內(nèi)完成，吸引負(fù)壓保持80～120 mm Hg之間。

2.3 呼吸機(jī)管路的管理 呼吸機(jī)管道污染是VAP病原體的主要來源之一。對同一患者使用的呼吸機(jī)回路管道的濕化罐需要48 h更換1次，回路管道要進(jìn)行集中高壓滅菌處理。流量傳感器與呼吸機(jī)活瓣必須每天使用250 mg/L有效氯擦洗，主機(jī)氣艙與面板使用酒精每天擦拭，過濾網(wǎng)一周清洗1次。對濕化液進(jìn)行管理，保證呼吸機(jī)濕化器溫度事宜，保持在50℃ 左右，合理的溫度能預(yù)防病原菌在濕化器中的繁殖。濕化罐內(nèi)裝有無菌蒸餾水，每天更換一次。呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水要勤換，因?yàn)樗鼘儆诟呶廴疚?，其中的?xì)菌大量均來自患者的口咽部，因此要將集液瓶置于呼吸環(huán)路的最低處，并定時換掉瓶內(nèi)的冷凝水。

2.4 預(yù)防口咽部及胃內(nèi)細(xì)菌 口腔護(hù)理要在氣囊充氣的條件下進(jìn)行，2～3次/d，依據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液。確保氣管插管以及套管切口周圍皮膚的干燥潔凈，切口處的紗布必須及時更換。鼻飼時應(yīng)取半臥位30～45°的角度，每次量在300 ml以下，每天4～6次，小心滴入，并仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)胃潴留，對有些感覺胃脹不適或聽不到腹部腸鳴音的患者要停止鼻飼，行胃腸減壓，避免胃內(nèi)容物反流進(jìn)氣管［2］。不要在鼻飼后立即放氣，最好在鼻飼前或鼻飼6 h后放氣，以防反流發(fā)生，并防止食物酸化。

2.5 其他護(hù)理 正確對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其恐懼焦慮心理，以便配合治療與護(hù)理的開展。做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時翻身，活動四肢，保持皮膚完好，防止發(fā)生褥瘡［3］。呼吸機(jī)相關(guān)性重癥肺炎的危險因素比較多，發(fā)病機(jī)制也比較復(fù)雜，很難用一種或幾種方法來完全預(yù)防，所以，醫(yī)務(wù)人員必須要加強(qiáng)嚴(yán)格的無菌操作，始終注意呼吸道的通暢，定時進(jìn)行吸痰，預(yù)防胃內(nèi)容物的返流，保證良好的營養(yǎng)支持，預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，合理、正確地使用抗生素，使患者盡量早日脫機(jī)，盡早治療原發(fā)病對治療與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有十分重要的意義［4］。

3 小結(jié)

重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是一種非常嚴(yán)重的院內(nèi)感染疾病，能否有效預(yù)防與治療將決定危重患者的搶救成功率，做好病房與人工呼吸機(jī)相關(guān)物品的消毒措施、加強(qiáng)呼吸道管理、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作是預(yù)防發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)鍵所在。

［1］ 劉朝輝，趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)與臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2000，39(6):413-414．

［2］ 趙雪顏，羅華，徐小彭，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制方法的探討.中華護(hù)理雜志，2005，40(7):545-546．

［3］ 李燕明，孫鐵英，吳東群，等.呼吸相關(guān)性肺炎的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(3):166．

［4］ 余加林.機(jī)械通氣相關(guān)性感染研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科分冊，1998，25(1):10．