張國(guó)權(quán) 李建平 徐 良 卜樹(shù)田

近年來(lái)，因交鎖髓內(nèi)針治療長(zhǎng)管狀骨骨折，有方法簡(jiǎn)便、挫傷小、時(shí)間短、費(fèi)用少、感染率低、愈合率高、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)技人員和廣大患者的青睞，故在臨床上得到廣泛應(yīng)用。也正因其應(yīng)用廣泛，加之醫(yī)生的水平高低有別，醫(yī)院的設(shè)備不一，所以術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且較前有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合不良或不愈合甚至是再骨折。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致這些并發(fā)癥發(fā)生的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

①髓內(nèi)針長(zhǎng)度或直徑選擇不當(dāng)，造成術(shù)中再骨折、影響關(guān)節(jié)活動(dòng)或固定不穩(wěn)定。

②擴(kuò)髓時(shí)復(fù)位不滿意，擴(kuò)頭損傷主要血管神經(jīng)。

③打入方法不正確，導(dǎo)致斷端復(fù)位不良。

④較大骨塊進(jìn)入遠(yuǎn)端(相對(duì)髓尾而言)髓腔，造成擴(kuò)髓困難，無(wú)法打入髓內(nèi)針。

⑤鎖定不精準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間無(wú)限延長(zhǎng)或術(shù)中更改術(shù)式造成術(shù)區(qū)損傷嚴(yán)重。

⑥鎖定前遠(yuǎn)端周向加壓不足，造成骨折斷端間距太遠(yuǎn)。

⑦鎖釘應(yīng)力對(duì)抗發(fā)生鎖釘過(guò)早斷裂，影響術(shù)后固定的穩(wěn)定性。

⑧髓內(nèi)針取出過(guò)早，術(shù)后再骨折。

針對(duì)上述情況，筆者結(jié)合經(jīng)驗(yàn)就其產(chǎn)生原因和預(yù)防方法逐一簡(jiǎn)介如下，希望能對(duì)大家有所幫助:

①首先如何選擇合適的髓內(nèi)針:術(shù)前需拍骨折整個(gè)長(zhǎng)管骨的全體X光片，并根據(jù)比例尺寸精確選擇合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)針，做到精準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，過(guò)骨折端，針尾離下一關(guān)節(jié)面至少大于3 cm，且確保所有鎖定距骨折線2 cm以上，對(duì)大的斜形骨折中間鎖釘可以過(guò)骨折線，但對(duì)側(cè)要有足夠的厚度，即至少大于或等于該骨直徑的三分之一。髓內(nèi)針直徑要以骨折髓腔最窄處為基準(zhǔn)，可大于其2～3 mm，過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致針頭或針尾進(jìn)入關(guān)節(jié)腔影響活動(dòng)，過(guò)短則固定不堅(jiān)強(qiáng)，過(guò)粗不易插入針體，過(guò)細(xì)則穩(wěn)定差。

②在擴(kuò)髓前，首先將斷端盡可能地復(fù)位滿意后，再開(kāi)始用小號(hào)(一般先選擇比髓內(nèi)針直徑小3 mm的擴(kuò)頭開(kāi)始第一次擴(kuò)髓)擴(kuò)髓鉆頭以逐號(hào)增大的方法進(jìn)行擴(kuò)髓，如果斷端髓腔不正對(duì)，擴(kuò)頭鉆入遠(yuǎn)端髓腔之外的內(nèi)后側(cè)，若用力過(guò)猛容易挫傷主要血管神經(jīng)，造成的后果有時(shí)是致命的，所以尤其是第一次擴(kuò)髓時(shí)一定要確保擴(kuò)頭整個(gè)過(guò)程均在髓腔，必要時(shí)需“C型臂”幫助，且動(dòng)作要輕柔。

③在插入針體前，用開(kāi)髓器選擇標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)髓后，要適度擴(kuò)大進(jìn)髓腔口，以使針體與骨干長(zhǎng)軸平行走行，待斷端復(fù)位滿意后(需“C”型臂證實(shí))，助手固定穩(wěn)定后，緩慢進(jìn)行，直至針尾與起始處骨面平齊或稍低2～3 mm。再次“C”型臂觀察復(fù)位情況和髓內(nèi)針位置，不滿意時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整直到滿意為止。

④在擴(kuò)髓完成后，助手一定要維持?jǐn)U髓時(shí)患肢的體位，當(dāng)術(shù)者將髓內(nèi)針均力緩慢插入通過(guò)骨折處后，助手要從術(shù)者對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端周向加壓力，使兩骨折端在不旋轉(zhuǎn)的情況下盡量嚴(yán)密接觸，這樣術(shù)后骨折愈合就會(huì)加快。據(jù)文獻(xiàn)記載，通常情況下兩骨折端相距大于3 mm就會(huì)造成術(shù)后骨不連。

⑤在“T型”定位桿與針尖平臺(tái)準(zhǔn)確定位“E”塞塊固定后，準(zhǔn)備于套筒內(nèi)打孔鎖釘時(shí)，無(wú)論是術(shù)者還是助手都不應(yīng)對(duì)瞄準(zhǔn)裝置施加外力，因?yàn)榇藭r(shí)的毫厘之力會(huì)造成干均的鎖釘應(yīng)加遮擋，其結(jié)果只有兩種:鉆頭不能精確打入針體鎖孔內(nèi)，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或骨質(zhì)破壞無(wú)法鎖定，嚴(yán)重時(shí)不得不更換固定方法;要么就是雖然鉆頭打入針體內(nèi)也鎖定了，但鎖釘應(yīng)力對(duì)抗太大，極容易造成術(shù)后鎖釘過(guò)早斷裂，對(duì)骨折愈合造成嚴(yán)重后果。

⑥有的患者已到正常取出髓內(nèi)針的時(shí)間，而且影像學(xué)看似骨折已愈合，但因髓內(nèi)針的存在，有些肥大型假性骨痂，很難辨認(rèn)。再加上患者本身營(yíng)養(yǎng)、年齡或其他病癥的影響，此時(shí)若取出髓內(nèi)針勢(shì)必很快造成再骨折，所以在取出髓內(nèi)針之前一定要拍患處正側(cè)位X光片而且要認(rèn)真閱片，以證實(shí)是否牢固連接，真性骨質(zhì)愈合，以免造成不必要的麻煩。

⑦當(dāng)遇到粉碎性骨折，且有較多骨塊游離斷端時(shí)，一定要注意影像學(xué)上可能顯示的骨質(zhì)重疊部分，看骨塊是否散入髓腔內(nèi)，尤其是較大或多個(gè)骨塊，必要時(shí)需行斷端處切開(kāi)取出。否則擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)頭無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，若強(qiáng)行通過(guò)后，則因骨質(zhì)缺如，有可能造成骨不連或患肢縮短畸形。

上述是筆者在運(yùn)用髓內(nèi)針固定治療長(zhǎng)管骨骨折手術(shù)過(guò)程中的一些體會(huì)。其方法簡(jiǎn)便，容易掌握，效果良好。希望與大家共勉。