張國權(quán) 李建平 徐 良 卜樹田

近年來，因交鎖髓內(nèi)針治療長管狀骨骨折，有方法簡便、挫傷小、時間短、費用少、感染率低、愈合率高、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，深受醫(yī)技人員和廣大患者的青睞，故在臨床上得到廣泛應(yīng)用。也正因其應(yīng)用廣泛，加之醫(yī)生的水平高低有別，醫(yī)院的設(shè)備不一，所以術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生，且較前有明顯的增長趨勢，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合不良或不愈合甚至是再骨折。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，導(dǎo)致這些并發(fā)癥發(fā)生的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

①髓內(nèi)針長度或直徑選擇不當，造成術(shù)中再骨折、影響關(guān)節(jié)活動或固定不穩(wěn)定。

②擴髓時復(fù)位不滿意，擴頭損傷主要血管神經(jīng)。

③打入方法不正確，導(dǎo)致斷端復(fù)位不良。

④較大骨塊進入遠端(相對髓尾而言)髓腔，造成擴髓困難，無法打入髓內(nèi)針。

⑤鎖定不精準，手術(shù)時間無限延長或術(shù)中更改術(shù)式造成術(shù)區(qū)損傷嚴重。

⑥鎖定前遠端周向加壓不足，造成骨折斷端間距太遠。

⑦鎖釘應(yīng)力對抗發(fā)生鎖釘過早斷裂，影響術(shù)后固定的穩(wěn)定性。

⑧髓內(nèi)針取出過早，術(shù)后再骨折。

針對上述情況，筆者結(jié)合經(jīng)驗就其產(chǎn)生原因和預(yù)防方法逐一簡介如下，希望能對大家有所幫助:

①首先如何選擇合適的髓內(nèi)針:術(shù)前需拍骨折整個長管骨的全體X光片，并根據(jù)比例尺寸精確選擇合適長度的髓內(nèi)針，做到精準進針點，過骨折端，針尾離下一關(guān)節(jié)面至少大于3 cm，且確保所有鎖定距骨折線2 cm以上，對大的斜形骨折中間鎖釘可以過骨折線，但對側(cè)要有足夠的厚度，即至少大于或等于該骨直徑的三分之一。髓內(nèi)針直徑要以骨折髓腔最窄處為基準，可大于其2～3 mm，過長會導(dǎo)致針頭或針尾進入關(guān)節(jié)腔影響活動，過短則固定不堅強，過粗不易插入針體，過細則穩(wěn)定差。

②在擴髓前，首先將斷端盡可能地復(fù)位滿意后，再開始用小號(一般先選擇比髓內(nèi)針直徑小3 mm的擴頭開始第一次擴髓)擴髓鉆頭以逐號增大的方法進行擴髓，如果斷端髓腔不正對，擴頭鉆入遠端髓腔之外的內(nèi)后側(cè)，若用力過猛容易挫傷主要血管神經(jīng)，造成的后果有時是致命的，所以尤其是第一次擴髓時一定要確保擴頭整個過程均在髓腔，必要時需“C型臂”幫助，且動作要輕柔。

③在插入針體前，用開髓器選擇標準點開髓后，要適度擴大進髓腔口，以使針體與骨干長軸平行走行，待斷端復(fù)位滿意后(需“C”型臂證實)，助手固定穩(wěn)定后，緩慢進行，直至針尾與起始處骨面平齊或稍低2～3 mm。再次“C”型臂觀察復(fù)位情況和髓內(nèi)針位置，不滿意時應(yīng)隨時調(diào)整直到滿意為止。

④在擴髓完成后，助手一定要維持擴髓時患肢的體位，當術(shù)者將髓內(nèi)針均力緩慢插入通過骨折處后，助手要從術(shù)者對側(cè)遠端周向加壓力，使兩骨折端在不旋轉(zhuǎn)的情況下盡量嚴密接觸，這樣術(shù)后骨折愈合就會加快。據(jù)文獻記載，通常情況下兩骨折端相距大于3 mm就會造成術(shù)后骨不連。

⑤在“T型”定位桿與針尖平臺準確定位“E”塞塊固定后，準備于套筒內(nèi)打孔鎖釘時，無論是術(shù)者還是助手都不應(yīng)對瞄準裝置施加外力，因為此時的毫厘之力會造成干均的鎖釘應(yīng)加遮擋，其結(jié)果只有兩種:鉆頭不能精確打入針體鎖孔內(nèi)，造成手術(shù)時間延長或骨質(zhì)破壞無法鎖定，嚴重時不得不更換固定方法;要么就是雖然鉆頭打入針體內(nèi)也鎖定了，但鎖釘應(yīng)力對抗太大，極容易造成術(shù)后鎖釘過早斷裂，對骨折愈合造成嚴重后果。

⑥有的患者已到正常取出髓內(nèi)針的時間，而且影像學看似骨折已愈合，但因髓內(nèi)針的存在，有些肥大型假性骨痂，很難辨認。再加上患者本身營養(yǎng)、年齡或其他病癥的影響，此時若取出髓內(nèi)針勢必很快造成再骨折，所以在取出髓內(nèi)針之前一定要拍患處正側(cè)位X光片而且要認真閱片，以證實是否牢固連接，真性骨質(zhì)愈合，以免造成不必要的麻煩。

⑦當遇到粉碎性骨折，且有較多骨塊游離斷端時，一定要注意影像學上可能顯示的骨質(zhì)重疊部分，看骨塊是否散入髓腔內(nèi)，尤其是較大或多個骨塊，必要時需行斷端處切開取出。否則擴髓時擴頭無法進入遠端髓腔，若強行通過后，則因骨質(zhì)缺如，有可能造成骨不連或患肢縮短畸形。

上述是筆者在運用髓內(nèi)針固定治療長管骨骨折手術(shù)過程中的一些體會。其方法簡便，容易掌握，效果良好。希望與大家共勉。