李光榮 林長生 冷衛(wèi)國 劉維 傅斌 代勇軍

臨床上肩胛頸骨折相對少見。過去多采用傷肢三角巾懸吊，牽引等措施保守治療，但恢復(fù)時間長，易出現(xiàn)傷側(cè)肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、習(xí)慣性脫位、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、上肢外展上舉受限、肩峰撞擊征等并發(fā)癥。近年來采用手術(shù)治療者逐漸增多，其固定材料多選擇重建鋼板［1-3］。結(jié)合肩胛頸周圍的解剖特點，為探討肩胛頸骨折手術(shù)內(nèi)固定材料的安全實用、便于操作和內(nèi)固定可靠性，自2005年1月至2011年2月，采用斜T型鋼板內(nèi)固定治療有移位的肩胛頸骨折18例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，左側(cè)10例、右側(cè)8例，男13例、女5例。年齡23歲～59歲，平均45歲。致傷原因:交通事故12例，跌傷3例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。合并同側(cè)鎖骨骨折3例，肋骨骨折12例，其中血氣胸8例，肺挫傷5例;腦挫裂傷、上下肢多發(fā)骨折3例;腰1椎體壓縮性骨折1例。肩盂下緣向內(nèi)重疊移位最小0.6 cm，最多為3.5 cm。傷后至手術(shù)時間3～11 d，骨折波及肩盂3例。手術(shù)指征:肩盂下緣向內(nèi)重疊移位＞1 cm以上，或肩盂向內(nèi)重疊移位＜1 cm但有同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者同時作鎖骨及肩胛頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 ①麻醉及體位:氣管插管全身麻醉。取俯臥位，傷側(cè)鎖骨下用沙袋墊高，腹部用氣墊保護(hù)，傷側(cè)上肢外展60°～80°于手術(shù)床旁，或采取側(cè)臥位傷肩屈曲外展90°;②顯露及固定:經(jīng)肩胛骨后側(cè)入路，切口由肩胛岡開始沿肩胛棘內(nèi)側(cè)緣走行，弧形向下方至肩胛骨內(nèi)側(cè)角。將切口外側(cè)皮瓣向外下方翻開，自肩胛岡和肩峰基底上切斷三角肌后部纖維并向外上方翻開，避免損傷腋神經(jīng)及肱返動脈，自岡下肌和小圓肌之間鈍性分開，此處應(yīng)防止損傷肩胛上神經(jīng)，即可暴露骨折部及肩盂、肩胛岡外側(cè)緣部份、肩胛體部及肩胛腋緣中上部。將斜T型鋼板平放于腋緣后側(cè)，斜頭置于肩盂腋緣側(cè)，并將其適度塑形，使其與肩盂后腋緣帖附，將骨折復(fù)位后用固定鉗或克氏針臨時固定，在骨折端兩側(cè)分別用三顆直徑為3.5 mm皮質(zhì)螺釘固定，肩盂側(cè)可選用松質(zhì)螺釘固定，對肩胛內(nèi)側(cè)緣有骨折者用“8”字鋼絲固定即可。合并肩甲岡骨折可選用鋼絲或直型重建鋼板固定，有同側(cè)鎖骨骨折者先行鎖骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;③術(shù)后處理:術(shù)后三角巾懸吊保護(hù)傷肢，24 h拔出引流管。術(shù)后2～3 d切口疼痛減輕后開始即作搖臂活動功能練習(xí)，并逐漸增加活動幅度。臥床時取下三角巾作肘部功能練習(xí)，術(shù)后3周拆除三角巾，并逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動前屈、后伸、內(nèi)收、外展、上舉等功能鍛煉。術(shù)后即攝取X片了解骨折復(fù)位及固定情況，8～12周拍X線平片，8～12個月復(fù)查X線片，骨折愈合后拆除鋼板。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)經(jīng)過均順利，無血管神經(jīng)損傷，均達(dá)到或接近解剖復(fù)位。18例均得到隨訪，時間2個月至1.5年，平均12個月。攝常規(guī)X線平片復(fù)查，全部病例骨折愈合，臨床愈合時間術(shù)后6～10周，平均8周。肩部功能恢復(fù)時間8～18周，無切口感染、肩關(guān)節(jié)脫位、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。根據(jù)Hardegger等［4］評定標(biāo)準(zhǔn)評價:優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動無受限，肩周無疼痛，外展肌力Ⅴ級;良:肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級;可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ級;差:肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力Ⅱ級。結(jié)果:優(yōu)14例，良例3例，可1例。對術(shù)后短期有肩周疼痛者，可加強(qiáng)康復(fù)治療，局部熱敷;恢復(fù)稍差的1例為合并腦挫傷、多發(fā)骨折，沒有早期進(jìn)行功能鍛煉。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 無移位的肩胛頸骨折可采用非手術(shù)治療，通過功能康復(fù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。而對于肩盂下緣向內(nèi)重疊移位，肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面上成角畸形＞40°，骨折移位≥1 cm，經(jīng)牽引治療無效合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位時需手術(shù)治療［1，2］，目的是盡可能恢復(fù)肩胛頸的連續(xù)性和肩盂的正常傾斜角度，以恢復(fù)其穩(wěn)定機(jī)制，防止發(fā)生習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，肩峰撞擊征，肩外展受限等并發(fā)癥。本組對肩盂向內(nèi)重疊移位超過1 cm的肩胛頸骨折，或移位雖未超過1 cm但合并同側(cè)鎖骨骨折的浮肩損傷者采取手術(shù)治療，同時固定鎖骨骨折。患者全身情況允許應(yīng)早期手術(shù)，傷后超過10 d者，復(fù)位難度增加。

3.2 手術(shù)體位及入路 選擇好體位有利于手術(shù)操作，我們分別采用側(cè)臥位，俯臥位等手術(shù)體位，總結(jié)俯臥位便于骨折復(fù)位，操作方便，俯臥位時傷肩用沙袋墊高，傷側(cè)上肢外展60°～80°，傷肢用無菌巾包扎，便于術(shù)中活動上肢，為術(shù)中骨折復(fù)位提供方便。

選擇經(jīng)肩胛骨后側(cè)入路:需將切口外側(cè)皮瓣向外下方翻開，切斷三角肌后部纖維并向外上方牽開，自岡下肌和小圓肌之間間隙鈍性分開進(jìn)入，即可獲得良好暴露，經(jīng)此切口均能順利完成手術(shù)，術(shù)中要避免損傷腋神經(jīng)及肱返動脈。有浮肩損傷者先作鎖骨鋼板固定，再改俯臥位作肩胛頸骨折切開復(fù)位固定。

3.3 固定特點及注意事項 肩胛骨的解剖特點為不規(guī)則。肩胛頸較短，一旦此處骨折，其遠(yuǎn)端可供放置固定物及螺釘?shù)姆秶邢?，一般直型鋼板很難可靠固定，有時僅能放置1顆螺釘，若勉強(qiáng)放置2顆螺釘而又不致將螺釘擰入關(guān)節(jié)內(nèi)者，在操作上很困難，即使能在骨折遠(yuǎn)端固定2顆螺釘也并不可靠，因其應(yīng)力相對集中，有松動和再移位的危險，且術(shù)中操作極不方便，常因固定不可靠，影響早期功能練習(xí)，后期功能恢復(fù)困難。斜T型鋼板通常用于內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，其頂端為橫行斜頭，將其斜頭置于肩盂后腋緣側(cè)，并適度塑形，使之抱附于肩盂后腋緣周圍，即可繞肩盂后、下方從三個不同的方向固定骨折遠(yuǎn)端，包括涉及肩盂后下側(cè)的骨折塊，即使靠近盂緣的肩胛頸骨折，只要尚有能容納直徑為3.5 mm螺釘?shù)挠劬壱部衫喂坦潭ǎ恢劣趯⒙葆敂Q入關(guān)節(jié)腔內(nèi)而影響肩關(guān)節(jié)功能。由于肩胛腋緣較厚，易于固定，所以鋼板應(yīng)放置腋緣后側(cè)。肩胛頸骨折相對少見，臨床上廠家沒有提供局部固定的解剖鋼板，選擇斜T型鋼板固定，取材方便，便于術(shù)中操作，固定可靠實用，術(shù)后可早期功能鍛煉，盡快恢復(fù)肩部功能。

［1］ 賈鍵.肩胛骨折的分類及手術(shù)治療.中華骨科雜志，2003，23(2):100-104．

［2］ 李文基，梁小軍，等.移位肩胛頸骨折的手術(shù)方法研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(23):1615-1619．

［3］ 孫杰，袁天祥，馬寶通.肩胛頸骨折的分類和手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(12):1060-1063．

［4］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber L.The operative treatment of scapular Fracture.JBone Jonit Surg Br，1984，66:725-731．