林曉東 郭雨 孫桂琴

腹腔鏡下肝葉切除手術(shù)的麻醉和管理

林曉東 郭雨 孫桂琴

目的探討腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的麻醉處理。方法在氣管插管全身麻醉下對(duì)15例肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)，監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的各項(xiàng)生理指標(biāo)并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血管活性藥物的應(yīng)用情況。結(jié)果與術(shù)前比較人工氣腹后5 min內(nèi)MAP、HR、PEAK均明顯升高，PETCO2升高，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中血糖升高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaO2)變化不明顯。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，PaO2持續(xù)上升。再維持足夠麻醉深度，不采用心血管活性藥物的情況下，心率持續(xù)緩慢上升。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的麻醉方法、完善的監(jiān)測(cè)和及時(shí)準(zhǔn)確的血管活性藥物的應(yīng)用以及嚴(yán)格的呼吸管理是保證患者安全的關(guān)鍵。

肝癌;肝內(nèi)膽管結(jié)石;腹腔鏡;麻醉;二氧化碳蓄積

由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)小、預(yù)后快等特點(diǎn)，目前肝葉切除已趨向于在腹腔鏡下完成.但由于肝臟本身血運(yùn)豐富，術(shù)中如果處理不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的活動(dòng)出血，二氧化碳隨氣腹壓力進(jìn)入血液形成氣體栓塞等并發(fā)癥?？偨Y(jié)我院近期實(shí)施的10例腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的麻醉處理資料現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2008年8月至2010年11月收治肝癌患者3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者7例。均行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)。男6例，女4例，年齡17～76歲，ASA2～3級(jí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前留置胃尿管、灌腸、嚴(yán)格禁食水、補(bǔ)充足夠的有效循環(huán)血量，阿托品0.3～0.5 mg肌肉注射。

1.3 麻醉方法 全部患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管全身麻醉，并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、動(dòng)脈血?dú)夥治?。全麻誘導(dǎo)按次序給咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼0.002～0.004 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg阿曲庫(kù)銨0.5～0.8 mg/kg后明視下行氣管內(nèi)插管控制呼吸。以丙泊酚加芬太尼100～150 μg/(kg·h)微量泵持續(xù)靜脈注射維持麻醉，或者應(yīng)用七氟烷吸入麻醉。每隔10～20 min靜注阿曲庫(kù)銨12.5～25 mg維持肌松。每隔30 min進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)夥治?。根?jù)患者需要，從手術(shù)開始前進(jìn)行液體治療。維持中心靜脈壓在10～12 cmH2O。動(dòng)脈血壓維持在(145～120)mm Hg/(90～60)mm Hg之間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 所有患者均順利渡過(guò)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～180 min。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 與術(shù)前比較，人工氣腹后MAP、HR、血糖、PETCO2明顯升高。PacO2無(wú)明顯變化。隨著人工氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)而麻醉深度適當(dāng)?shù)那闆r下，患者心率持續(xù)緩慢上升。PacO2持續(xù)升高，而血糖則變化不明顯。

3 討論

肝葉切除術(shù)中常見并發(fā)癥就是活動(dòng)出血，這主要是由于肝臟是一個(gè)血運(yùn)極其豐富的器官，稍有不慎就可能導(dǎo)致術(shù)中出血不止。而對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中發(fā)生二氧化碳蓄積、高碳酸血癥、甚至氣體栓塞等并發(fā)癥的主要原因就是持續(xù)存在的活動(dòng)出血點(diǎn)。所以腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的麻醉要點(diǎn)為維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⒈ＷC充分的有效循環(huán)血量、保證患者心率血壓平穩(wěn)正常、給予術(shù)者充分的手術(shù)視野、及時(shí)通過(guò)監(jiān)護(hù)設(shè)備發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥(高碳酸血癥、氣體栓塞、氣胸)的發(fā)生并進(jìn)行有效處理。多數(shù)腹腔鏡手術(shù)制造人工氣腹采用的氣體是二氧化碳，在正常情況下，腹部完全松弛腹內(nèi)壓為0 mm Hg，與大氣壓相近，上腹部手術(shù)一般把腹腔內(nèi)壓力維持在10～15 mm Hg之間［1］。一旦在做肝葉切除時(shí)有活動(dòng)出血點(diǎn)，大量的二氧化碳?xì)怏w就會(huì)通過(guò)活動(dòng)出血點(diǎn)短期大量入血，早期主要表現(xiàn)為高碳酸血癥，二氧化碳蓄積，這就會(huì)造成心率的持續(xù)上升，甚至出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常，尤其是冠心患者則容易誘發(fā)心率衰竭。機(jī)體內(nèi)環(huán)境偏酸而造成大量肌肉松弛藥、催眠藥的追加。但是腎臟的排泄功能有限，如此就容易形成麻醉藥的蓄積，術(shù)后蘇醒延遲。術(shù)前應(yīng)做好中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)有效的輸入晶體、膠體或者血液以保證有效的循環(huán)血量。二氧化碳大量入血，早期表現(xiàn)為心率持續(xù)增高，我們可以通過(guò)動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鰜?lái)判斷，如果患者的麻醉深度理想［2］，術(shù)中輸血輸液充足，那么，我們及時(shí)做一個(gè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼍湍荞R上得到結(jié)果。發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高后應(yīng)該立即采取降低氣腹壓力、更換新鮮鈉石灰、過(guò)度換氣等方法加速二氧化碳排出。必要時(shí)給與適量的5%碳酸氫鈉?？傊M量減少患者的出血量，避免持續(xù)的活動(dòng)出血、及時(shí)糾正高碳酸血癥。就是腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的關(guān)鍵。

［1］ 佘守章，岳云.臨床監(jiān)測(cè)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:145-183.

［2］ 佘守章，許立新，于布為，等.微創(chuàng)外科麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，(5):12-48.

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