尹麗叢 向陽(yáng)
低分子肝素治療新生兒敗血癥并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血療效觀察
尹麗叢 向陽(yáng)
目的將我院使用低分子肝素治療新生兒敗血癥并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的42例足月新生兒資料進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)其療效。方法將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的42例新生兒敗血癥并發(fā)DIC除應(yīng)用常規(guī)治療外,均早期使用低分子肝素治療。結(jié)果42例患兒中除2例自動(dòng)出院,2例死亡外,余38例均痊愈出院,治愈率90.48%。結(jié)論低分子肝素抗凝作用強(qiáng),副作用小,易于皮下吸收,在新生兒DIC早期使用,更方便,更安全,治愈率高。
低分子肝素;新生兒敗血癥;彌漫性血管內(nèi)凝血;療效
新生兒敗血癥(Neonatal Septicemia)多由母親產(chǎn)道感染、吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而使致病菌侵入血液循環(huán)所引起,是一種嚴(yán)重的血流感染。主要病原菌為由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染等。主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥等,僅部分患兒有發(fā)熱。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)是由多種致病因素引起的凝血機(jī)能障礙的病理過(guò)程,是危重新生兒較常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是新生兒死亡的重要原因。為了探討低分子肝素在新生兒敗血癥并發(fā)DIC治療中,早期積極應(yīng)用的療效,進(jìn)一步提高新生兒敗血癥并發(fā)DIC搶救的成功率,我院應(yīng)用低分子肝素皮下注射治療42例新生兒敗血癥并發(fā)DIC,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料全部列入觀察的42例患兒均為我院住院的足月新生兒。發(fā)病日齡在2~20 d。羊水污染30例,肺炎26例,窒息22例,胎膜早破18例,臍炎14例,臨床表現(xiàn)42例均有精神反應(yīng)差,吃奶差,取血部位不易止血,發(fā)熱21例,生理性黃疸加重18例,體溫不升12例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)29例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高,9例白細(xì)胞總數(shù)<5× 109/L,42例均有C-反應(yīng)蛋白升高,血小板(PLT)呈進(jìn)行性下降,凝血功能均有凝血酶原時(shí)間(PT)較正常對(duì)照值延長(zhǎng)3~5 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)較正常對(duì)照值延長(zhǎng)15-20秒,血漿纖維蛋白原(FIB)下降,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體升高(DD)。42例患兒血培養(yǎng)均為陽(yáng)性,其中大腸桿菌23例,金黃色葡萄球菌14例,肺炎克雷伯菌5例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)42例新生兒敗血癥符合“新生兒敗血癥診療方案(2003昆明)[1]。42例DIC符合1999年10月第七屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 方法治療上均給速碧林(主要成分:低分子肝素鈣,葛蘭素史克(天津)有限公司生產(chǎn)),100U/(kg·次),皮下注射,2次/d。并根據(jù)臨床效果結(jié)合細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏決定抗生素的選擇,正確應(yīng)用血小板懸液等治療。速碧林平均治療3.7±1.2 d后凝血功能指標(biāo)正常,臨床癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療1~2 d后停用。
用藥過(guò)程中每天監(jiān)測(cè)PLT、PT、APTT、FIB、FDP、D-二聚體。于第1、3、5、7天監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。
3.1 臨床療效42例患兒中2例自動(dòng)出院,2例死亡,38例痊愈出院,治愈率90.48%。
3.2 不良反應(yīng)無(wú)一例有出血傾向。
敗血癥時(shí)細(xì)菌等進(jìn)入血循環(huán)后,在生長(zhǎng)、增殖的同時(shí)產(chǎn)生了大量毒素,觸發(fā)了機(jī)體對(duì)入侵細(xì)菌的阻抑反應(yīng),稱為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這些病理生理反應(yīng)包括:補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活;糖皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽被釋出。這類介質(zhì)最終使毛細(xì)血管通透性增加,發(fā)生滲漏,血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足,隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥起病越早,病情越重,DIC發(fā)生率越高[2]。
新生兒DIC是嚴(yán)重的出血綜合征,絕大多數(shù)為急性,且較嚴(yán)重,依據(jù)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)確診時(shí),病情已發(fā)展到中晚期,搶救極為困難[3]。DIC一旦發(fā)生,治療效果差,因此早期診斷具有重要的臨床意義[4],早期積極干預(yù)能使預(yù)后大為改觀[5]。近年來(lái)隨著對(duì)DIC研究的深入,新生兒DIC的診斷及治療均有了較大進(jìn)展,早期診斷、及時(shí)治療是提高新生兒DIC治愈率的關(guān)鍵[6],又是提高DIC搶救成功率的關(guān)鍵[3]。DIC治療以病因治療為根本,抗凝治療和血液成分補(bǔ)充為治療之基石。抑制蛋白分解酶、凝血酶、因子Χa、PAF的藥物及活化的蛋白C、重組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等加強(qiáng)抗凝或(和)纖溶的藥物是研究開(kāi)拓中的有效藥物,正引起臨床的關(guān)注[7]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查做到早期診斷,去除原發(fā)病、在DIC高凝期抗凝是治療的關(guān)鍵[8],以肝素抗凝為主的綜合治療,有助于提高DIC治愈率[9],早期小劑量肝素治療有望提高DIC患者的生存率[10]。
低分子肝素(LMWH)由肝素衍生而來(lái),LMWH與抗凝血酶Ⅲ(ATIII)結(jié)合后不抑制凝血酶而僅抑制凝血因子X(jué)a,具有抗凝作用強(qiáng),吸收好等優(yōu)點(diǎn)。張楚明報(bào)道[11],低分子肝素與普通肝素相比,延長(zhǎng)APTT的作用很弱,血中半衰期延長(zhǎng)兩倍,對(duì)血小板功能、脂質(zhì)代謝影響少,其抗X a/APTT活性比肝素大,極少增加出血傾向,具有副作用小及給藥方便等優(yōu)點(diǎn),比標(biāo)準(zhǔn)肝素等抗凝更安全,能避免DIC發(fā)生后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥甚至死亡,提高治愈率和生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道,LMWH還能顯著抑制凝血酶引起的血小板形狀的改變[12];且不影響血小板聚集,也不影響微血管通透性,故出血副作用小,所以在新生兒應(yīng)用也較安全。另外,由于LMWH的半衰期為3~4 h,比肝素顯著延長(zhǎng),在新生兒期使用也較方便。我們治療42例新生兒敗血癥并發(fā)DIC,應(yīng)用速碧林,100U/(kg·次),皮下注射,每天兩次給藥,效果安全可靠,具有抗凝作用強(qiáng),副作用小,半衰期長(zhǎng),分子量小而易于皮下吸收等優(yōu)點(diǎn),加之其本身對(duì)凝血活酶時(shí)間(APTT)影響不明顯,無(wú)一例有出血傾向,無(wú)出血副作用,故無(wú)需藥物監(jiān)測(cè),治療新生兒敗血癥并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血有明顯效果,安全有效,建議推廣使用。
[1]余加林,吳仕孝.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案(2003昆明).中華兒科雜志,2003,41(12): 897-899.
[2]張喆,賴劍蒲,陸玲,等.新生兒敗血癥并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(8):905-906.
[3]王曉冬,何顏霞.DIC前期診治研究進(jìn)展.小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(6):413-414.
[4]宋長(zhǎng)廣,李愛(ài)芹,賈玉東,等.彌散性血管內(nèi)凝血的早期診斷指標(biāo)探討.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(7):429-429.
[5]楊輔直,李偉生,蘇格圻,等.危重新生兒凝血功能障礙與DIC及其適時(shí)干預(yù)的臨床觀察.廣東醫(yī)學(xué),2009,30(9):1360-1362.
[6]蘇浩彬,李文益.新生兒彌散性血管內(nèi)凝血的診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2002,17(11):649-651.
[7]王學(xué)文.彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2003,16(10):783-786.
[8]魏蘭.應(yīng)用肝素?fù)尵刃律鷥河材[癥.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21 (17):1875.
[9]孟哲,梁立陽(yáng),薛紅漫,等.彌散性血管內(nèi)凝血62例臨床分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,11(2):107-108.
[10]張淵,陳倩.22例彌散性血管內(nèi)凝血的臨床分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005,12(4):712-714.
[11]張楚明.感染性休克低分子肝素早期干預(yù)預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,24:2793-2794.
[12]李發(fā)菊,吳惠如,等.微量肝素治療彌散性血管內(nèi)凝血療效觀察.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,24(6):504-505.
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