呂占清

105例老年院內(nèi)獲得性肺炎的抗生素應(yīng)用

呂占清

老年院內(nèi)獲得性肺炎，是指在醫(yī)院內(nèi)病原菌對(duì)老年人下呼吸道產(chǎn)生的肺炎，這種感染在患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而是住院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年住院患者的逐漸增多，老年人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率亦逐年增多。我院2003年6月至2009年6月收住老年院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)105例，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組老年HAP診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》標(biāo)準(zhǔn)［1］。105例中男84例，女21例，年齡60～92歲，平均73.5歲。入院基礎(chǔ)疾病分別為慢支、阻塞性肺氣腫38例，心腦血管疾病34例，糖尿病13例，腫瘤5例。發(fā)病時(shí)間:最短為5 d，最長(zhǎng)34 d。

1.2 痰細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)果本組66例為清晨以鹽水漱口，用力深咳自然留痰，39例無(wú)排痰能力者在無(wú)菌操作下用一次性吸痰管經(jīng)人工氣道深部吸痰，立即送檢，連續(xù)2次分離出相同的病原菌，作為培養(yǎng)結(jié)果。105例中共培養(yǎng)出致病菌61株，檢出率為58.1%其中革蘭陽(yáng)性菌21株，占34.4%，包括金黃色葡萄球菌17株，肺炎鏈球菌4株;革蘭陰性菌35株，占57.4%，其中銅綠假單胞菌16例，鮑曼氏不動(dòng)桿菌8例，肺炎克雷伯菌5例，嗜麥芽假單胞菌4例，大腸埃希菌2例;白色念珠菌5例，占8.2%。培養(yǎng)的金黃色葡萄球菌17株，其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)8株，萬(wàn)古霉素敏感率100%。革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的體外藥敏結(jié)果:其中對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)71.3%，其次是頭孢三嗪、頭孢噻肟54.2%，對(duì)氧哌嗪青霉素耐藥率為51.4%，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率為29.7%，對(duì)丁胺卡那霉素耐藥率為22.5%。對(duì)亞胺培南耐藥率最低(2.3%)，其次耐藥率較低的是頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸對(duì)老年HAP給予綜合治療:鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)均衡飲食，對(duì)于不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及液體;痰液較多者給予祛痰藥，必要時(shí)吸痰;高熱體弱患者給予物理降溫，必要時(shí)給藥物降溫。在HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，一般為足量廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用:對(duì)輕、中癥HAP選擇第二、三代頭孢菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑;重癥HAP選擇氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類或廣譜β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青霉烯類;當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)選用抗真菌藥物。一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，結(jié)合臨床療效可改為有針對(duì)性、敏感、相對(duì)窄譜的抗生素治療。本組治愈68例(64.8%)，死亡23例(21.9%)，轉(zhuǎn)院或放棄治療15例(14.2%)。

2 討論

HAP好發(fā)于老年人，其成因可能是由于呼吸道纖毛活動(dòng)力低，呼吸道免疫球蛋白A分泌減少，咳嗽反射和粘液-纖毛運(yùn)輸兩種功能都明顯減弱，易將胃內(nèi)容物及口咽分泌物吸入氣管內(nèi)，且伴有許多基礎(chǔ)疾病，直接或間接地影響呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力。加之經(jīng)常反復(fù)住院，口咽部和胃腸道定植菌粘附定植;細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道(各種途徑如吸入、誤吸、血行播散，鄰近部位傳播等);肺和(或)全身防御機(jī)制受損三個(gè)方面構(gòu)成了HAP發(fā)病的重要機(jī)制［2］。本組患者平均年齡73.5歲、住院時(shí)間長(zhǎng)、病情危重，雖經(jīng)積極治療死亡率仍高達(dá)21.9%，說(shuō)明老年HAP治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，而合理使用抗生素?zé)o疑是至關(guān)重要的:HAP的早期易采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”(Hitting hard)原則，即目前多主張的廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌［3］。本組所檢出的病原菌革蘭陰性占57.4%，與萬(wàn)建華等［4］報(bào)道相近，較敏感的抗生素為廣譜青霉素，三代頭孢菌素，喹諾酮類和碳青霉烯類。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥細(xì)菌感染的發(fā)生率已越來(lái)越受到重視。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的比率逐年增高，這與抗生素的使用習(xí)慣有關(guān)，醫(yī)師需根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行抗菌藥物輪替治療［5］。恰當(dāng)?shù)钠鹗冀?jīng)驗(yàn)性治療可顯著縮短住院時(shí)間，降低再次住院率，降低額外的抗生素治療。一般情況，超廣譜的“猛擊”治療在2～3 d后即可根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷而改用窄譜治療，但也要堅(jiān)持以臨床為主:如果原有臨床治療確實(shí)有效，即便與檢驗(yàn)結(jié)果不符，也不要輕易更改。據(jù)資料報(bào)道，近年來(lái)老年患者厭氧菌感染呈逐年上升趨勢(shì)，且大多數(shù)為厭氧菌、需氧菌混合感染。故對(duì)久治不愈的慢性肺部感染患者，應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能［6］，及時(shí)加用甲硝唑或替硝唑，或克林霉素。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203．

［2］瞿介明.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎.中國(guó)醫(yī)刊，2000，35(1):9-12．

［3］何禮賢.重癥醫(yī)院獲得性肺炎的診治與控制.中華內(nèi)科雜志，2001，40(3):145．

［4］萬(wàn)建華，王爽.老年人醫(yī)院獲得性肺炎140例臨床特點(diǎn).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(3):187．

［5］孫鐵英.厄他培南初始經(jīng)驗(yàn)性治療老年肺炎的價(jià)值.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(7):605．

［6］王模榮，楊榮時(shí)，薛存寬，等.慢性呼吸衰竭患者痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果分析.中國(guó)綜合臨床，2003，19(6):516-517．

475300河南省蘭考縣人民醫(yī)院