付風(fēng)林

輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎穿刺取石的微創(chuàng)治療

付風(fēng)林

目的討論經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的治療效果。方法選取2008年2月至2010年7月于我院就診經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的208例患者，均一期穿刺取石，回顧分析這些患者的治療效果。結(jié)果單通道結(jié)石192例，雙通道結(jié)石16例;182例患者1次取凈結(jié)石，26例患者2次取凈結(jié)石;平均手術(shù)時(shí)間為52 min，術(shù)中出血10～90 ml，平均35 ml;術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者的平均住院時(shí)間為7.5 d。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺取石微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的創(chuàng)傷小、臨床效果好，患者術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床的大力推廣。

皮腎穿刺微創(chuàng)取石術(shù);結(jié)石;輸尿管

隨著社會(huì)生活水平的提高，人民飲食結(jié)構(gòu)的改變，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，由于結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石與輸尿管黏連緊密，管腔內(nèi)肉芽增生等因素，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)療效不理想，需行手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是近年來治療輸尿管上段結(jié)石新的治療方法。MPCNL是近年迅速發(fā)展起來的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年2月至2010年7月于我院就診經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的208例患者，男106例，女102例，年齡22～72歲，平均45.6歲。單通道結(jié)石192例，雙通道結(jié)石16例，結(jié)石直徑在1.5～3.0 cm，均為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，最高的結(jié)石位于L1水平，最低的位于L4水平。輸尿管結(jié)石同時(shí)合并同側(cè)腎的中重度積水。合并腎結(jié)石12例，并發(fā)高血壓7例，糖尿病6例，泌尿系統(tǒng)感染30例?；颊呔懦沓鲅约膊?。

1.2 方法全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，取膀胱截石位。于術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，固定導(dǎo)管，在C臂X線機(jī)輔助定位下進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)一般在患側(cè)11肋間或12肋尖處。18 g腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，對(duì)少部分患者在第10肋下穿刺上盞，逆行注水造成腎積水。穿刺成功的標(biāo)志是:穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，抽出針芯有線狀尿液外流。經(jīng)穿刺針鞘引入超過6 cm的斑馬導(dǎo)絲，用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從F8逐級(jí)擴(kuò)張至F16，直至Peel Away鞘能順利置入，建立經(jīng)皮腎取石通道。置入F8/9.8輸尿管鏡，在灌注泵的沖洗下，找到腎盂輸尿管連接部。用氣壓彈道碎石機(jī)使結(jié)石破碎，大塊結(jié)石用取石鉗夾出，小塊的結(jié)石用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流沖出，同期處理合并的炎性息肉。術(shù)后常規(guī)留置雙J管和F14-16微創(chuàng)腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗炎治療，患者6 h后進(jìn)食。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，3～6 d拔腎造瘺，1月后拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有的患者均行一期手術(shù)。182例患者1次穿刺、碎石、取石成功，26例患者由于結(jié)石較大、炎癥較重的原因分2次取凈結(jié)石;手術(shù)時(shí)間40～95 min，平均手術(shù)時(shí)間為52 min;術(shù)中出血10～90 ml，平均35 ml;無需輸血患者，無需改行開放性手術(shù)者。術(shù)后3 d復(fù)查一次穿刺手術(shù)成功患者的結(jié)石清除率為98.3%(179/182);術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者的平均住院時(shí)間為7.5 d?；颊咝g(shù)后定期門診隨診，所有患者的腎積水均得到不同程度的改善，一次取凈結(jié)石患者的輸尿管中均無結(jié)石殘留，也無輸尿管狹窄。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石常合并中重度的腎積水，嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能。治療輸尿管結(jié)石的常用的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscope lithotripsy，URL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)［2］。ESWL經(jīng)濟(jì)、侵襲性小，門診即可手術(shù)，但其治療適應(yīng)證受到一定限制，治療效果與結(jié)石的成份、大小、療程、腎功狀況及有無上尿路梗阻等密切相關(guān)［3］。ESWL對(duì)小于1 cm的輸尿管上段結(jié)石的清除率在70%以上，但對(duì)直徑大于1 cm的清除率僅為50%［4］，對(duì)胱胺酸的結(jié)石、有息肉包裹的結(jié)石及結(jié)石下方有梗阻者的治療效果欠佳。URL主要用于治療輸尿管中下段結(jié)石，對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療效果局限［5］。

目前，MPCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的常用微創(chuàng)方法［6］，其結(jié)石清除率高，可同期處理同側(cè)腎結(jié)石。微造瘺顯著降低了術(shù)中腎皮質(zhì)撕裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過我們的治療體會(huì)，我們認(rèn)為MPCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的理想方法。MPCNL的適應(yīng)證:ESML和URL失敗的輸尿管上段結(jié)石，并拒絕手術(shù)取石者;結(jié)石的直徑大于1.0 cm，病程超過2個(gè)月，同側(cè)腎有不同程度的積水;結(jié)石與管壁粘連，息肉包裹的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石;輸尿管膀胱吻合術(shù)后或腸代膀胱術(shù)后，無法經(jīng)輸尿管鏡置入的輸尿管上段結(jié)石;輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石者;開放手術(shù)殘留結(jié)石下移至輸尿管上段并保留腎造瘺管者;兒童型輸尿管上段結(jié)石。

MPCNL成功的關(guān)鍵在于建立經(jīng)皮腎取石通道。臨床上常選擇中后盞作為首要目標(biāo)腎盞。如果上盞積水重，位置較低，也可選擇上盞，但要選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺徑路。穿刺點(diǎn)和穿刺路徑應(yīng)選擇在腎皮質(zhì)最薄處、腎后外側(cè)無血管區(qū)、目標(biāo)腎盞穹隆部，并確定穿刺角度和深度，術(shù)中結(jié)合C臂X線及B超引導(dǎo)穿刺，避免出血損傷周圍臟器。本研究根據(jù)上述方法進(jìn)行治療，沒有出現(xiàn)大出血、臟器損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

碎石取石過程中，應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中出血、防止術(shù)后輸尿管狹窄:鏡體擺動(dòng)及外鞘推進(jìn)應(yīng)輕柔，避免損傷周圍組織，導(dǎo)致出血;碎石開始前，可將Peelaway外鞘推入輸尿管抵住結(jié)石，防止結(jié)石碎片進(jìn)入腎內(nèi)盞;直視下碎石，碎石塊的直徑最好小于3 mm，這樣即使術(shù)中未取出，術(shù)后也可排出;輸尿管支架管置于結(jié)石下方，持續(xù)給予水壓，防止結(jié)石碎粒下移和雙J管的置入困難;避免鈥激光光纖接觸管壁碎石，以免造成管壁的損傷;鈥激光切除較大的息肉，較小息肉可不予處理;線形切開瘢痕狹窄至正常組織，解決輸尿管的狹窄，同時(shí)避免大面積燒灼，以免造成人為地狹窄。以上各點(diǎn)保證了本研究中一期取凈結(jié)石患者的較高的結(jié)石清除率，術(shù)中沒有出現(xiàn)出血、損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)皮腎穿刺取石微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的創(chuàng)傷小、臨床效果好，患者術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床的大力推廣。

［1］溫暉，黃永新，黃長(zhǎng)青.微創(chuàng)PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石．臨床泌尿外科雜志，2002，17(11):622．

［2］Segura Jw，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral Stones clinical Guidelines Panel Summary report on the management of Ureteral Calculi.J Urol，1997，158:1915-1921．

［3］Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impack of power index，hydroureteronephrosis，stone site，and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi.Urology，2001，58:16-22．

［4］Park H，Park M，Park T.Two year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation. J Endourol，1998，12(6):501-504．

［5］Jiang H，Wu Z，Ding Q，et al.Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium:YAG Laser lithotripsy.J Endourol，2007，21 (2):151-154．

［6］李遜，富鳴，袁堅(jiān)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2004，19:388-390．

450006河南省鄭州市直第三人民醫(yī)院泌尿外科